BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD PENAMPANG (L/P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : PENAMPANG

Nama Penuh : ___________________________________

Alamat Pemain : ___________________________________
( Alamat Rumah )
___________________________________
No.Surat Lahir : ______________ No.Tel.Rumah ____________

Tarikh daftar/daftar semula : _____________No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : _______________________________________ No.KPT : ___________________

Telefon Pejabat : ________________________ No.Tel. Bimbit : ___________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : _____________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh: 14.01.2016
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan/Daerah dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

________________________________ ________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah /
SU/SUKAN SEKOLAH
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 14.01.2016 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : KEEGAN MANFRED SMALLFIELD

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
 No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : WYNNEGIGGS VICTOR BONTONG

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
 Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : MIGUEL RYAN NELSON BITOH

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : GEVRIEL GLEN GETRIN TOJIMO

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : NICLAUS JORGE GEORGE

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS
 Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : PRESTON LUKE PASCOE

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS
 Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : PENAMPANG

Nama Penuh : RACHAEL ANGEL ALFIE AJIT

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : SB 127077 No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : 31 DISEMBER 2014 No.Daftar Sekolah 53/10

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : DATUK AJIT GALUN No.KPT : 600218-12-5535

Telefon Pejabat : 088-242848 No.Tel. Bimbit : 019-8518848 / 019-8823111
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan MSS ZON 3 dan bersetuju mematuhi
perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ .02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657
 AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : Nama :
No.KP: No. KP:
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : PENAMPANG

Nama Penuh : LAURA NICOLE FREDDIE

Alamat Pemain : LOT 25, KOBUSAK VILLA, JALAN KOBUSAK,
( Alamat Rumah )
88300 PENAMPANG
No.Surat Lahir : SB 176084 No.Tel.Rumah 088-717639

Tarikh daftar/daftar semula : 31 DISEMBER 2014 No.Daftar Sekolah 29/11

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : FREDDIE INSIONG No.KPT : 711018-12-5583

Telefon Pejabat : 088-224859__________________________________ No.Tel. Bimbit : 016-8038184
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan MSS ZON 3 dan bersetuju
mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ .02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657
 AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : Nama :
No.KP: No. KP:
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : DELVERA DEBBIE

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657
 AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : VIA OLIVIA EDWARD

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : MAGDELENA OLIVIA

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
 ( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : EDREA EMERALD OSCAR

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : ALYSSA AIKO ARTHUR

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.
 Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : ANGELINA SHANNEN KOH

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( P) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : SANDRA GEORGE

Alamat Pemain : ______________________________________________
( Alamat Rumah )
______________________________________________
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA untuk pasukan SK.ST. JOSEPH PENAMPANG
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

 AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSD ZON 3 PENAMPANG ( L) BAWAH 12 TAHUN
PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
SEKOLAH/DAERAH/GABUNGAN : SK.ST.JOSEPH PENAMPANG

Nama Penuh : ______________________________________________ Sediakan 2 keping

Alamat Pemain : ______________________________________________ gambar paspot,
( Alamat Rumah )
______________________________________________ 1 keping lekat di sini
No.Surat Lahir : ____________________ No.Tel.Rumah _____________

Tarikh daftar/daftar semula : ___________________ No.Daftar Sekolah _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga : ____________________________________________ No.KPT : __________________________________

Telefon Pejabat : ____________________________________________ No.Tel. Bimbit : _____________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA PERBARISAN untuk pasukan SK.ST.JOSEPH
PENAMPANG dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : __________________________________ Tarikh : __________________________

AKUAN KEBENARAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar /Guru Pen.Kanan : EN.MARTIN SIBIT No.Tel Sekolah : 088-711140
Alamat Sekolah : SK. ST. JOSEPH, PETI SURAT 427, 89507 PENAMPANG SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

____________________________________ 02.02.2015
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh
Nama : MARTIN SIBIT
No.KPT : 661023-12-5657

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD/MSSG/MSSM NEGERI / KETUA UNIT JPNS

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan MSSM Gabungan / Daerah
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah yang benar.

_________________________________ __________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Daerah / Gabungan / Negeri / KU
Nama : ABU BAKAR LATIP Nama :
No.KP: 641129-12-5171 No. KP:
Tarikh : 03.02.2015 Tarikh :