Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
KEJOHANAN
KONTINJEN MSS Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1. Nama Penuh Peserta : _ _____________________________
2. Jantina : _ ______________________________________
3. No. KP : _ _____________________________ Sediakan 2 keping gambar
4. Tarikh Lahir : _ ______________________________________ ukuran passport,

5. Alamat Rumah : ________________________________________________________ 1 keping lekatkan di sini

6. Telefon Sekolah : 087 391191________ ______________________________
7. No. Daftar Sekolah : _ ________________________________________
8. Tarikh Daftar/Daftar Semula ke sekolah : 03.01.2011 9. A/G : ________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya ____ _________________ No. KP ___ _____________ adalah bapa/ibu/ penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas
adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Saya ___L E T T Y T E O @ F A R R I N A _ _ _ No. KP ____6 8 0 5 1 6 - 1 2 - 5 1 2 2 _ _ _ mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di
atas adalah terbaru dan benar.

Nama Sekolah : SMK BINGKOR Tel. Sekolah : 087 391191

_________________________________ _____________________________
Tandatangan Cop Rasmi Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan __________________________________ T.Tangan __________________________________

Nama __________________________________ Nama __________________________________
No. KP __________________________________ Cop Rasmi
Tarikh __________________________________ Tarikh __________________________________