BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD (PUDU)

NEGERI : WILAYAH PERSEKETUAN KUALA LUMPUR
M01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain : __________________________________________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : __________________________________________________________________________________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
__________________________________________________________________________________ 1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

Nombor Giliran UPSR/PMR/SPM :____________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD (PUDU) untuk pasukan SMK SERI MUTIARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

removere
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :DATIN HAJAH AZIAH BINTI HAJI AHMAD No. Telefon Sekolah : 03-91325370

Alamat Sekolah : SMK SERI MUTIARA, 8, JALAN 31/119, TAMAN TAYNTON VIEW, 56000 KUALA LUMPUR, WPKL

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : DATIN HAJAH AZIAH BINTI HAJI AHMAD

No. KP : 641022105736

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :