BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : SQUASY
NEGERI : NEGERI SEMBILAN M01
JANTINA :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: P 18

Nama Pemain : PUVANESWARRY A/P SANTRA SEGAR

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : __________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
__________ 1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : 040922-05-0378 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : _____________________________ Tingkatan : TINGKATAN 4

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :ABDUL WAHID BIN ANDUL GHANI No. Telefon Sekolah : 06- 6471295

Alamat Sekolah : SMK TINGGI PORT DICKSON, 71000 PORT DICKSON, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD NAZRIE BIN ADNAN
No. KP : 840811-08-5653 Cop Rasmi
Jawatan: GURU
Tarikh : 25 FEBRUARI 2020 Tarikh :