BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : RAGBI RIMAU R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12

Nama Pemain : MUHAMMAD FAIZ AIRIEL BIN SAFFUAN FATHI ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : M12-G11, PANGSAPURI WAJA, TAMAN TUN PERAK, 43200 CHERAS SELANGOR_____ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BP 02992 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4 januari 2016 No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ROS SALBIAH ZAKARIA No. KP : 790227-06-5452 ____

No. Telefon (Pejabat) : 013-9026674 (IBU) No. Telefon bimbit : 019-9620201 (AYAH)

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI RIMAU untuk pasukan HULU LANGAT dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : PUAN NORIZAM BINTI ISMAIL No. Telefon Sekolah : 03-90757952

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR TUN HUSSEIN ONN (2) PERSIARAN SUADAMAI, BANDAR TUN HUSSEIN ONN

43200 CHERAS, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :