BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD SEPANG TAHUN 2022 R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR:P5

Nama Pemain :FILZAH YUSRINA FAIQAH BINTI MOHAMAD YUSRIHAN

Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : NO 3 TAMAN SRI TANJONG MAS BATU 2 43900 SEPANG
1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : ____ No. Telefon (Rumah): 01161255043

Tahun :5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 21.3.2022

No. Daftar Sekolah : ______________________ Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : CIK ROHAYA BINTI JAAFAR No. Telefon Sekolah : 03-31412748

Alamat Sekolah : SK SUNGAI PELEK,43950 SUNGAI PELEK, SEPANG SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :