BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MEMANAH R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: B12

Nama Pemain : NUR AIMY ARISSA BINTI HENRI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : 50 JALAN BIDARA 3/9, TAMAN BIDARA, ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
68100 BATU CAVES, SELANGOR. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ No. KP : 120617-10-0260 No. Telefon (Rumah): _________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan
sebagai pemain MEMANAH untuk pasukan SK SELAYANG UTAMA dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : MUZAFFAR BIN AMIR @ MUSA No. Telefon Sekolah : 03-61364020

Alamat Sekolah : SK SELAYANG UTAMA, JALAN SU 40, TAMAN SELAYANG UTAMA, 68100 BATU CAVES, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :