BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

DAERAH / NEGERI : JELI/KELANTAN
JANTINA : LELAKI
KUMPULAN UMUR : B12

Nama Pemain : MUHAMMAD ADAM ASYHRAF BIN MUSTAFFA

Alamat Pemain : KAMPUNG BUKIT JERING 17610 KUALA BALAH KELATAN sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,

No. Surat Beranak : CF 87236 No. Telefon ( rumah) : 017-931 8973 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 1/1/17 No.Pendaftaran Pelajar : 11295470

Angka Giliran Peperiksaan UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : MUSTAFFA BIN MUSA No.KP : 581015035133

No. Telefon ( Pejabat ) : No.Telefon bimbit : 017-931 8973

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : Tarikh : 9/22/2022

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD BAIJURI BIN CHE HASAN No. Telefon Sekolah : 09-9361343
Alamat Sekolah : SEK KEB BUKIT JERING, 17610 KUALA BALAH, JELI KELANTAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama : MOHD BAIJURI BIN CHE HASAN

No. KP : 670701036157

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :