BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : K E J O H A N A N S E P A K T A K R A W
NEGERI : SEKOLAH AGAMA MENENGAH KUALA KLAWANG
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 15

Nama Pemain : MUHAMMAD HARITH ZUHDI BIN MOHD ZULKHAIRI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO. 20, JLN 3, TAMAN TEJA, 71650 KUALA KLAWANG, N. SEMBILAN ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : 080902-05-0131 No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan : 2

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHD ZULKHAIRI BIN MAT HASSAN No. KP : 800926-11-5211
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 011-10872603

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMA KUALA KLAWANG dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 20 JULAI 2022

Nama : MOHD ZULKHAIRI BIN MAT HASSAN

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : NORAZIDAH NINTI ABD AZIZ No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SEKOLAH AGAMA MENENGAH KUALA KLAWANG, 71600 KUALA KLAWANG, JELEBU, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMAD TAUFIQ BIN SAIDAN
No. KP : 850730-71-5077 Cop Rasmi
Jawatan: GURU
Tarikh : 20 JULAI 2022 Tarikh :