BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN: MERENTAS DESA DAERAH / NEGERI : LAHAD DATU, SABAH JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 18TKB
Nama Pemain : JULHAFIQ BIN ALI Alamat Pemain : TAMAN PERTAMA SATU, BLOK B NO.26, MDLD 2546, LAHAD DATU
sediakan 2 keping gambar ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 950116-12-6481 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 04/01/08 Angka Giliran Peperiksaan : HG 006 K 153

No. Tel. : 089-882158 No.Daftar pelajar : 301/08

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : JAMILAH BT HARUN No. Telefon ( Pejabat ) : 089-882158 No.Telefon bimbit :

No. K/P : 641113-12-5466 013-2205079

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MERENTAS DESA untuk pasukan BAHAGIAN TENGGARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ZAINUDDIN BIN HJ MOHD AMIN Alamat Sekolah : SMK SEPAGAYA, PETI SURAT 61054, 91119 LAHAD DATU No.Tel.Sekolah : 89884554

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

( Tandatangan dan cop Rasmi )

Nama No. KP : : 700910-12-5863

Tarikh : 08 FEBRUARI 2012

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

Pengurus Pasukan Nama No.KP : Jawatan : Tarikh : :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi

Tarikh

LELAKI PEREMPUAN 18 TKB 15 TKB BALAPAN DAN PADANG BOLA SEPAK BOLA JARING BADMINTON