BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan

: :

MERENTAS DESA SABAH KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

: LELAKI

: MAITOL TIMOI : KG. MARAK PARAK, JALAN SERINSIM, 89108 KOTA MARUDU, SABAH : 940731 -12 -5481 No. Telefon (Rumah): Sediakan 2 keping gambar ukuran passport, 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03 JAN 2011 Tingkatan:____________LIMA__________________

No. Daftar Sekolah : 148/07 No. Angka Giliran: ___HE013K166______________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : 840602- 12 -5233 No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 013- 8525135 ARMAN ALIAMAT No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai MERENTAS DESA untuk pasukan SABAH dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : 088 - 661319 MORRIS KUNDAPIT No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK KOTA MARUDU II, BEG BERKUNCI 18 89108 KOTA MARUDU, SABAH. Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSS Negeri / Ketua Cop Rasmi : Tarikh :