BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG

NEGERI NEGERI
JANTINA JANTINA

: : PAHANG
: : L / P KUMPULAN KUMPULAN UMUR: UMUR:

R01
12
TAHUN

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak/ No. Kad. Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar

: :

MOHAMAD DARY DAQILULLAH BIN MOHD ZAMRI NO 156, TAMAN SERI KERAMAT 26500 MARAN, PAHANG DARUL MAKMUR.
No. Telefon (Rumah): . . T.Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

.
. .
1 keping lekatkan di sini

AX25060 : _________________________________.
: :

ENAM

02.01.2014 .

542

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) :

MOHD ZAMRI BIN MOHAMED RAMLI

. No. Telefon bimbit :

No. KP :

740727065707
. Saya bapa /

013-9198222

penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai atlit BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan MSS PAHANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

31 MAC 2014

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

EN. ZAINURI BIN MAT ATAR

No. Telefon Sekolah :

09-4777100 .
. .

SK SERI KERAMAT, 26500 MARAN, PAHANG DARUL MAKMUR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

31 MAC 2014
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : : Tarikh

ZAINURI BIN MAT ATAR 580518-06-5233

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh : Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :