JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR

(BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM)

BORANG PERMOHONAN BELAJAR DI SEKOLAH RENDAH AGAMA (SRA)/

KELAS AGAMA DAN FARDHU AIN INTEGRASI (KAFAI)
1. BUTIRAN PERMOHONAN
Kemasukan Darjah : ………………………………………… Tahun : ………………………
Nama Sekolah : SRA/KAFA ……………………………………………………………….
2. BUTIRAN DIRI MURID
Nama (Huruf Besar Rumi) :
Nama (Tulisan Jawi) :
No. Sijil Kelahiran : Jantina : Lelaki ( ) Perempuan ( )
Tempat Lahir : Negeri Tempat Lahir :
Tarikh Lahir : Kewarganegaraan :
Butiran Kesihatan :
(Penyakit/ alahan/ kecacatan jika ada)
Alamat Tempat Tinggal :

Alamat Surat Menyurat :

3. BUTIRAN IBU/ BAPA/ PENJAGA

Butiran Bapa/ Penjaga Ibu/ Penjaga
Nama (Huruf Besar)
Negeri Tempat Lahir
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan
Alamat Tempat Bertugas
No. Telefon Rumah
No. Telefon Pejabat
No. Telefon Bimbit
4. PENGAKUAN IBU BAPA/ PENJAGA
Saya mengaku segala keterangan yang dinyatakan dalam borang ini adalah betul dan benar.

………………………………. ……………………………
Tarikh Tandatangan

Perhatian: Sila lampirkan satu salinan sijil kelahiran murid, kad pengenalan ibu bapa/ penjaga dan 2 keping
gambar murid berukuran kad pengenalan/ pasport.