BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI ( DIISI OLEH GURU )

1. Nama guru :
2. No. Kad Pengenalan : 3. Jantina :
4. Tarikh lahir : 5. No. Gaji :
6. Gaji pokok sekarang :
7. Kelulusan Akademik (nyatakan Pengkhususan dan Nama Institusi) :

8. Tempat dan negeri asal :

9. Alamat tetap :

No. Tel :
Alamat rumah sekarang :

10. Tarikh berkhidmat dengan MARA/MRSM :

11. Tempat bertugas :
12. Tarikh penempatan di tempat bertugas sekarang :
13. Tarikh sah dalam jawatan :
14. Jawatan dan penempatan terdahulu (semasa dalam MARA):

Nama Jawatan Tempat Bertugas Tarikh

Mulai Hingga

16. Mata pelajaran yang diajar :

17. Tingkatan yang diajar (nyatakan kelas) :
18. Kursus elektif dan ko-kurikulum yang diajar :
19. Tugas-tugas lain (selain daripada mengajar)

Seperti dalam lampiran 1

20. Pernahkah anda memohon pertukaran? : PERNAH / TAK PERNAH

 21. Sebab-sebab anda memohon pertukaran:

22. Tempat/ MRSM yang anda mohon untuk ditukarkan (susun mengikut keutamaan):

23. Cadangan Tarikh Pertukaran : SEMESTER 1 / SEMESTER 2*

(*Potong yang mana tidak berkenaan)

24. Taraf perkahwinan :

25. Nama suami/isteri :

26. Tempat, negeri asal suami/isteri :

27. Pekerjaan suami/isteri :

28. Alamat tempat bertugas isteri :

29. Anak-anak :

Nama Umur Sekolah Darjah/Tingkatan

30. PENGAKUAN:

i. Saya akui segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan pemohon:

Tarikh :
( )

B. PERAKUAN KETUA JABATAN

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Tarikh : __________________________ Tandatangan

Nama : _______________________________________
C. ULASAN PRESTASI DAN PERAKUAN PENGETUA

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Tarikh : __________________________ Tandatangan

Nama : _________________________________________

Cop MRSM :____________________________________

Lampiran 1
 BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH

BORANG SOAL SELIDIK

Sila isi maklumat yang diperlukan
1. Nama guru :
2. Subjek pengajian :
3. Tempat bertugas :
4. Kursus/ seminar/ bengkel yang pernah dihadiri :
Nama Kursus Tempoh / Tarikh Tempat

5. Ceramah/ taklimat/ bengkel yang pernah disampaikan kepada guru/staf/pelajar/lain-lain.

Tajuk Tempoh / Tarikh Kumpulan Sasaran
 6. Nyatakan bidang/kursus/ kemahiran yang dapat anda berikan kepada guru/staf/ pelajar/ lain-
lain (kepimpinan, kurikulum, pengurusan dan sebagainya).
Bidang Tajuk

Tandatangan : _____________________________
Tarikh : _____________________________

7. Ulasan dan Pengesahan Pengetua

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pengesahan :
Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan / maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan : _____________________________

Nama & Cop Jawatan : _____________________________

: _____________________________

Tarikh : _____________________________