MAJLIS PERBANDARAN PULAU PINANG No. Ruj.

: MPPP/JW/REPAIR-2014
JABATAN WARISAN, TINGKAT 11, No. Telefon : 04-2592009
Kompleks Tun Abdul Razak, No. Faks : 04-2611921
Jalan Penang, 10675 Pulau Pinang. Laman Web : www.mppp.gov.my

BORANG PERMOHONAN MEMBAIKI BANGUNAN

(BORANG PERCUMA boleh dimuat turun dari laman web MPPP / Kaunter Jabatan seperti di atas)

Pengarah Warisan
Jabatan Warisan
Majlis Perbandaran Pulau Pinang
Tingkat 11, KOMTAR, Jalan Penang
10675 PULAU PINANG

Tuan/Puan,

ALAMAT BANGUNAN : .
NO. LOT P.B./MK./SEK./ D.T.L./D.B.D, PULAU PINANG.
Merujuk kepada perkara di atas, saya / kami ingin memohon kebenaran untuk membaiki bangunan seperti
berikut :-

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
(Sila guna kertas lain jika diperlukan)

(Tandatangan pemohon)
Nama :
No.K.P :
Tarikh :

A . BUTIRAN PERMOHONAN / PEMOHON

Nama Pemohon : .
Alamat : .
....
....
No.Tel : Alamat emel :

Nota : Rujuk mukasurat sebelah untuk salinan dokumen yang perlu dikepilkan.

1/2
 MAJLIS PERBANDARAN PULAU PINANG No. Ruj. : MPPP/JW/REPAIR-2013
JABATAN WARISAN, TINGKAT 11, No. Telefon : 04-2592009
Kompleks Tun Abdul Razak, No. Faks : 04-2611921
Jalan Penang, 10675 Pulau Pinang. Laman Web : www.mppp.gov.my

B. PERSETUJUAN TUANPUNYA TANAH / BANGUNAN

Saya / Kami, sebagai tuanpunya tanah / bangunan no. .

Lot no. Mk./Sek./P.B. .. D.T.L.,/D.B.D., Pulau Pinang, dengan ini memberi
kebenaran kepada pemohon untuk menjalankan kerja-kerja membaiki bangunan seperti dinyatakan di atas.

(Tandatangan tuanpunya tanah/bangunan)

Nama : No.Kad Pengenalan :
.
(Nama, Jawatan & No syarikat, nyatakan jika berkaitan)
Alamat : ..
..
No.Tel : Alamat emel : ..
Tarikh :

C. MAKLUMAT KONTRAKTOR
Nama Pemohon : .
Alamat : .
....
No.Tel : Alamat emel :
No.Pendaftaran CIDB: ..
Pengalaman kerja di Tapak Warisan :

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .

D. DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DIKEPILKAN

1. 1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon

2. 1 Salinan Geran dan Borang 14A (perlu disahkan)
3. 1 Salinan Cukai Tanah dan Cukai Taksiran Terkini
4. 1 Salinan Pelan Ukur (C.P.)
5. 1 Set Gambar Yang Dilekat Di Atas Kertas Saiz A4
6. 1 Salinan surat persetujuan pemunya bangunan (jika berkaitan)

2/2