FORMULIR PENDAFTARAN

Bantu Guru Melihat Dunia 2019

A. Identitas Peserta
1. Nama Lengkap : Ahmad Munif
2. NIP (Bagi PNS) :-
3. Tempat Tanggal Lahir : Wonosobo, 2 Februari 1992
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat Tempat Tinggal : Perum KSB, Blok C50, RT 15/18, No.14,
Sukaragam, Serang Baru, Bekasi, Jawa Barat
6. Alamat e-mail : ahmad.munif02@gmail.com
7. No. Telepon : 0896 5274 2494
8. ID Skype : ______________________________________
9. Akun Facebook : ______________________________________
10. Akun Instagram : @munifahmad
11. Akun Twitter : ______________________________________

B. Asal Institusi Peserta

1. Jabatan Peserta di Instansi/Sekolah : Waka. Kesiswaan
2. Asal/Nama Sekolah/Instansi : SMP IT Al-Luthfah
3. Alamat Sekolah/Instansi : Jln. Villa Mutiara Cikarang No.03, Ciantra,
Cikarang Selatan, Bekasi, Jawa Barat
4. No. Telp. Sekolah/Instansi : 021 89677178
5. Nama Pimpinan di Sekolah/Instansi : Hj. Luthfah Budiarti, M.M.Pd
6. Telp. Pimpinan di Sekolah/Instansi : ______________________________________
7. Lama Bekerja di Sekolah/Instansi : 4 tahun 5 bulan
8. Deskripsi Keadaan Sekolah/Instansi :
(a) Berapa murid; (b) Fasilitas sekolah yang ada; (c) Kondisi prestasi sekolah; (d)
Kondisi (jumlah dan kualifikasi) guru di sekolah tersebut; (e) Kondisi murid.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

C. Riwayat Pendidikan/Pengalaman Mengajar & Organisasi/Prestasi/Kemampuan

Bahasa Asing
Nama Lokasi Sekolah / Tahun Masuk Gelar dan

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
 Sekolah / Jurusan /
Universitas dan Kelulusan
Universitas Departemen
SDN Ngadimulyo, Masuk 1998
Sekolah
Ngadimulyo Selomerto, Lulus 2004
Dasar
Wonosobo
Sekolah SMPN 1 Kertek Kertek, Masuk 2004
Menengah Wonosobo Lulus 2007
Pertama
Sekolah SMKN 1 Wonosobo Masuk 2007
Menengah Wonosobo Lulus 2010
Atas
Perguruan STIMIK BSI Cikarang, Bekasi Masuk 2011 Ahli Madya
Tinggi Cikarang Lulus 2014

Perguruan Universitas Meruya, Jakarta Masuk 2015 Sarjana

Tinggi Mercubuana Lulus 2018 Komputer

Pasca
Sarjana

Total durasi pendidikan per

17 tahun
31 Januari 2019

Pengalaman Mengajar (lama mengajar) dan Organisasi:

1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________

Prestasi-prestasi (di tahun):

1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________

Keahlian kesenian/budaya yang dimiliki:

1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________

Kemampuan Bahasa Asing (beri tanda V pada kolom yang dipilih):

Sangat Baik Baik Cukup Kurang
Bahasa V
Inggris
Bahasa V
Jepang

D. Penulisan Esai: Motivasi dan Keikutsertaan (Tuliskan dalam maksimal 600 kata)

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
 Keterangan: esai ini dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris di
lembar kertas lain sebagai lampiran

Berikut 5 pertanyaan panduan yang harus dimasukkan dalam esai Anda:

a. Apa motivasi Anda mengikuti Program “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD)?
b. Apa tantangan terbesar Anda saat menjalani aktivitas mengajar di kelas dan
bagaimana Anda menghadapi dan menyelesaikan tantangan tersebut? (Berikan 1
pengalaman Anda).
c. Apa ide Anda mengenai visi dan misi Anda untuk dunia pendidikan di Indonesia?
d. Ilmu dan pengetahuan, serta keterampilan apakah yang ingin Anda pelajari dari
negara yang akan dituju dalam program BGMD 2019?
e. Bagaimana Anda memandang diri Anda dalam 5 tahun ke depan?

E. Penulisan Esai Post-Activity Program (Tuliskan dalam maksimal 400 kata):

Keterangan: esai ini dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris di
lembar kertas lain sebagai lampiran

Berikut 3 pertanyaan panduan yang harus dimasukkan dalam esai Anda:

a. Apa program dan/atau kegiatan yang akan Anda lakukan setelah mengikuti program
BGMD?
b. Bagaimana Anda dapat merealisasikan program tersebut?
c. Apa dampak keberlanjutan dari program tersebut?

F. Kontak yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:

1. Nama kontak yang dapat dihubungi : ______________________________________
2. Hubungan dengan peserta : ______________________________________
3. Alamat lengkap : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
4. No. Telepon yang dapat dihubungi : ______________________________________
5. Alamat email : ______________________________________

G. Rekomendasi:

Keterangan: peserta mohon dapat mengisi lampiran khusus Surat Rekomendasi di

lembar yang lain

1. Nama Pemberi Rekomendasi : __________________________

2. Hubungan dengan Peserta : __________________________
3. NIP (Bagi PNS)/Jabatan Pemberi Rekomendasi : __________________________

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
 4. Instansi Pemberi Rekomendasi : __________________________

H. Pernyataan:
Seluruh jawaban dan isi dalam formulir pendaftaran ini saya tulis dengan sebenar-
benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
informasi di atas, saya bersedia untuk diberikan konsekuensi sesuai ketentuan yang
berlaku oleh Panitia Bantu Guru Melihat Dunia (PPI Dunia).

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ketika formulir ini dibuat)

( ____________, ________________ )
Tanda tangan serta nama lengkap,

( ______________________ )

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA