1

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI

Bismillah al-Rahman al-Rahim.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________

NIM : _____________________

Program Studi : Studi Agama-agama

Tahun Angkatan/Semester : _______/______

Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________/______________

Alamat email @uinjkt.ac.id : ____________________________________

Alamat email lainnya : ____________________________________

No. Hp/WA : _____________________

Alamat Asal/Domisili : Jalan/Komplek/Blok _______________________________________

____________________________________

RT/RW _______/______

Kecamatan ______________________________________________

Kabupaten/Kota __________________________________________

Orang Tua

Nama Ayah : ____________________________________

No. Hp/WA : _____________________

Nama Ibu : ____________________________________

No. Hp/WA : _____________________

Keluarga dekat tidak serumah yang bisa dihubungi

Nama : ____________________________________

No. Hp/WA : _____________________

Hubungan dengan Anda : Saudara kandung/paman/lainnya ____________________________

Menyatakan sebagai berikut:

1. Saya terdaftar pada AIS UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dengan status akun AIS saat ini:
Aktif/Tdk Aktif/DO (drop out) (coret yang tidak perlu));

2023. FORM SURAT PERYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI 2023

 2

2. Saya sudah menyelesaikan semua mata kuliah yang diwajibkan dan sudah terdaftar di AIS secara
sah dengan jumlah SKS lulus ……………… SKS;
3. Saya sudah menyelesaikan semua praktikum yang diwajibkan;
4. Saya sedang dalam proses penulisan skripsi sampai dengan bab __________
Judul Sripsi: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nama Pembimbing: _____________________________________________________________
5. Saya sanggup menyelesaikan Skripsi yang dibuktikan dengan pembubuhan tanda tangan oleh
pembimbing pada halaman depan skripsi;
6. Saya sanggup mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Munaqosah paling lambat pada tanggal 31
Mei 2023 pukul 16:00 WIB;
7. Saya bersedia ………

.......Saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan Drop Out (DO) oleh UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta apabila saya tidak memenuhi kewajiban tersebut di atas dan tidak akan menuntut pihak
manapun sebagai akibat dari pernyataan saya ini.

Demikian penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan bertanggung jawab.

Tangerang Selatan, …………………Februari 2023

Saya yang menyatakan,

_______________________________
Nama Lengkap dan tanda tangan

2023. FORM SURAT PERYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI 2023

 3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENYELESAIAN STUDI

Nama :

NIM :

Program Studi :

Tahun Angkatan/Semester :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat email @uinjkt.ac.id :

Alamat email lainnya :

No. Hp/WA :

Alamat Asal/Domisili :

Caatatan Penting:

1. Akun AIS Aktif

2. Skripsi belum didaftar ke KRS, wajib segera daftar
3. Jumlah SKS Lulus 148
4. TOAFL belum lulus, segera ikut tes di Lembaga Bahasa
5. TOEFL belum lulus segera ikut tes di Lembaga Bahasa
6. Proposal Skripsi belum, sudah mengajukan ke DPA, sedang dibaca ke DPA

2023. FORM SURAT PERYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI 2023

 4

Tangerang Selatan, .......... Februari 2023

Nama mahasiswa : __________________

Tanda Tangan: _____________________

2023. FORM SURAT PERYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI 2023