Penerimaan Mahasiswa Baru

PROGRAM MAGISTER

Formulir Pendaftaran
MAGISTER HUKUM

Nama Lengkap : ____________________________________

Nomor Peserta : ____________________________________

Program Studi : Magister Hukum

Semester : Gasal/Genap*)

Tahun Akademik : 2023/2024

*) coret yang tak perlu

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
CP : 085250506485 / 081334905544
Email : ubtpasca@gmail.com
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.
1. Formulir pendaftaran harus diisi lengkap dan benar.
2. Menyertakan 2 lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan terakhir (D4/S1), yang
telah di legalisir basah oleh pihak berwenang.
3. Menyertakan 2 lembar transkrip akademik yang telah di legalisir basah oleh pihak
berwenang.
4. Menyertakan Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 dan ukuran 4 x 6 masing-masing
sebanyak 3 lembar (Background Merah).
5. Menyertakan Materai Rp. 10.000,- sebanyak 3 Lembar
6. Rekomendasi akademik dari dua orang yang pernah membimbing dalam studi atau
atasan. (Format Rekomendasi Terlampir Pada Halaman Formulir Pendaftaran - Hal.
10 - 12)
7. Melampirkan surat jaminan pembiayaan pendidikan bagi yang mendapat bantuan
pembiayaan dari sponsor atau beasiswa full.
8. Melampirkan surat ijin untuk melanjutkan pendidikan dari Atasan tempat saudara
bekerja terlampir pada halaman formulir pendaftaran (Wajib Diisi Nama, Jabatan
Dan Dibubuhi Stempel - Hal. 2)
9. Berkas yang diajukan menggunakan Map Merah
10. Mengisi surat pernyataan yang telah di tentukan oleh Bagian Akademik Universitas
Borneo Tarakan (setelah lulus seleksi).

Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Jl. Amal Lama Nomor 1 Tarakan

No. HP : 085250506485 / 081334905544
Email: ubtpasca@gmail.com
www.borneo.ac.id
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : ___________________________________________________

Alamat surat menyurat : ___________________________________________________
NIP/NRP/NIK (bila ada) : ___________________________________________________
Karpeg (bila ada) : ___________________________________________________
Usia : ___________________________________________________
Bidang ilmu yang diminati : 1. ________________________________________________
_________________________________________________
2. ________________________________________________
_____________________________________________

1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TAHUN AKADEMIK ______ /______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat tinggal : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
NIP/NRP/NIK : _________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Magister tahun _______/_______
pada program studi : _____________________________________________________
dengan minat studi : _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan/ijinkan untuk belajar mengikuti
pendidikan sepenuhnya.
_____________ , __________________

________________________________
( )

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

RIWAYAT HIDUP
Diisi dengan Huruf Kapital

pas foto berwarna

uk. 3 x 4 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Status perkawinan
a. Nama Istri
b. Jumlah Anak
6. Anggota Keluarga
a. Nama Ayah
b. Nama Ibu
7. Pekerjaan/Instansi
a. Jabatan
8. NIK (ktp)
9. Karpeg (jika ada)
10. Pangkat dan Golongan
11. Alamat kantor/instansi
a. Jalan, kota, provinsi
b. Telepon/fax
c. E-mail
12. Alamat Tinggal Sekarang
a. Jalan, kode pos
b. Kelurahan/desa
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
______________________________________________
: ______________________________________________

3
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

c. Kecamatan : ______________________________________________
d. Kabupaten/kota : ______________________________________________
e. Provinsi : ______________________________________________
f. Telepon/Hp & WA : ______________________________________________
g. E-mail : ______________________________________________
13. Hobby (kegemaran) : ______________________________________________

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

TAHUN MASUK
JENJANG NAMA BIDANG
NO. DAN KOTA
PENDIDIKAN INSTITUSI STUDI
TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi :

a. Diploma

b. Profesional/
S1

c. S2/SP-1

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir)

NAMA TANDA LULUS /

LAMA
NO. KURSUS/ SURAT KET / TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN)
PELATIHAN TAHUN

4
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id
III. KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain (lima tahun terakhir yang terpenting dan
lampirkan fotokopi sebagai bukti)

BLN/TAHUN
INSTANSI
NO. NAMA PERAN PENYELENGGA- TEMPAT
PENYELENGGARA
RAAN

2. Tuliskan resume/kilasan karya ilmiah yang terpenting dalam beberapa tahun

terakhir. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan
(bila perlu ditambah lampiran)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Tuliskan resume/kilasan karya ilmiah yang saudara hasilkan saat menggambil gelar
Strata Satu (Skripsi/Tugas Akhir) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Tema/permasalahan penelitian yang akan diteliti (Rancangan Tesis):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Pengalaman mengajar menjadi Dosen/ Asdos yang disahkan atasan yang berwenang

PADA FAKULTAS/
NO. MATA KULIAH TAHUN AKADEMIK
UNIVERSITAS

a.

b.

c.

6
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

IV. KELENGKAPAN LAIN

1. Rencana pembiayaan pendidikan
BPPs (ditambah pengisian formulir BPPs)
Bila tidak diterima BPPs, saya bersedia biaya sendiri
Instansi asal calon Pelamar : _________________________________________
Lain-lain : _________________________________________________________

2. Pernahkah Saudara melamar pada program pascasarjana sebelum ini?

Pernah, pada tahun _______________________________________________
pada Program Studi _______________________________________________
di Universitas ____________________________________________________
Belum

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

7
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

KUESIONER
(Wajib Diisi)

1. Jelaskan secara singkat alasan Saudara mengikuti Program Magister Hukum

Universitas Borneo Tarakan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Jelaskan secara singkat apa yang anda ketahui tentang Ilmu Hukum baik pada tingkat
Nasional maupun Internasional.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

3. Sebutkan bacaan terakhir dari Jurnal/makalah Internasional yang Saudara baca.

(Berkaitan dengan Hukum).
Judul : ________________________________________________________
Pengarang/penulis : ________________________________________________________
Nama Jurnal : ________________________________________________________
Tahun penerbitan : ________________________________________________________
Waktu membaca : ________________________________________________________
Isi singkat : ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

PEMBERI REKOMENDASI

Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan Saudara.*

1. Nama lengkap : ______________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ______________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________
______________________________________________
No. Telepon/hp : ______________________________________________
Hubungan dengan Saudara : ______________________________________________

_____________, __________________

________________________________
( )

Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan Saudara.*

2. Nama lengkap : ______________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ______________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________
______________________________________________
No. Telepon/hp : ______________________________________________
Hubungan dengan Saudara : ______________________________________________

_____________, __________________

________________________________
( )

*) Coret yang tidak perlu

10
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Calon Mahasiswa : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Calon Mahasiswa selama : tahun
4. Berikan penilaian tentang kemampuan dan prestasi akademik Calon Mahasiswa :

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Magister Hukum
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Calon Mahasiswa untuk belajar di program

studi yang akan diikutinya.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : _________________________________________________
b. Jabatan : _________________________________________________
c. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
( )

11
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI HUKUM PROGRAM MAGISTER
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan, Telp : 0551 – 5507023 Fax : 0551 – 2028655
Laman : www.borneo.ac.id/pps.borneo.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Calon Mahasiswa : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Calon Mahasiswa selama : tahun
4. Berikan penilaian tentang kemampuan dan prestasi akademik Calon Mahasiswa :

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Magister Hukum
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Calon Mahasiswa untuk belajar di program studi
yang akan diikutinya.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : _________________________________________________
b. Jabatan : _________________________________________________
c. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
( )

12