YAYASAN PELITA BANGUN REJO

SK MENKUMHAM RI NOMOR AHU-0016313.AH.01.04.Tahun 2017 Tanggal 02 November 2017

SMK PELITA BANGUNREJO
NSS : 344120222017 / NPSN : 10802071
TERAKREDITASI “B”
http://www.smkpelitabare.sch.id / E-mail : info@smkpelitabare.sch.id
Alamat : Jln. Raya Barat No.69 Bangunrejo, Kec.Bangunrejo Lampung Tengah 34173 Telp : (0729) 7343587

FORMULIR
PENDATAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) / TP. 2020-2021
SMK PELITA BANGUNREJO

1. Nama Lengkap Peserta Didik : _________________________

2. Tempat Dan Tanggal Lahir : ____________________________

_________________

3. Program Keahlian : _________

______

4. Agama : ________

________

5. Alamat Peserta Didik : _____________

________________________________

6. Nama Orang Tua / Wali : ___________

_____

7. Pekerjaan Orang Tua / Wali : __________

__________

8. Alamat Orang Tua / Wali : _______

______________________________________

9. Tempat PKL yang dipilih :

Bangunrejo Kalirejo Bekri Pringsewu Padangratu

Dengan ini saya mendaftar untuk menjadi peserta Praktik Kerja Lapangan ( PKL ) tahun pelajaran
2020/2021 dan kami akan mematuhi segala tata tertib dalam pelaksanaan PKL tersebut sebagai rogram
kegiatan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)

Demikian Formulir Pendataan ini saya isi dengan sebenar benarnya.

Bangunrejo, ____________________ 2020
Mengetahui :
Orang Tua / Wali Peserta Praktik Kerja Lapangan (PKL)

_________________ ___________________________
Catatan :
 Ditulis Dengan Huruf Kapital Secara Lengkap dan sesuai Dengan Ijazah
 Mengumpulkan Foto Copy Ijazah Terakhir ( SMP/MTs ) 1 lembar
 Formulir Dikumpulkan paling lambat Rabu, 02 Desember 2020 ke Staff TU