(Diisi dalam 2 salinan)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PULAU PINANG

Pendaftar Sekolah-Sekolah
Jabatan Pendidikan
Pulau Pinang.
PERMOHONAN ORANG LUAR MEMBERI CERAMAH/UCAPAN/SYARAHAN DI SEKOLAH

Butir-butir Penceramah/Pensyarah:

Nama Penuh : ________________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________________
(Sila sertakan salinan Kad Pengenalan, Biodata Permohon dan Surat Pelepasan Majikan pada tiap-tiap salinan borang)

Butir-butir Ceramah/Ucapan/Syarahan:

Tajuk : _______________________________________________________________________________________
Tempat yang akan diadakan : _________________________________________________________________
Tarikh : ________________________ Masa : ______________________
Tujuan Ceramah/Ucapan/Syarahan :
_____________________________________________________________________________________________________

Butir-butir Guru-Guru dan Murid-Murid Yang Akan Menyertai :

Adakah Pengetua/Guru Besar akan turut menyertai :

Nama Guru-Guru yang dilantik oleh Pengetua/Guru Besar sebagai Guru Pengawas :
1) _____________________________ 3) ____________________________________

2) _____________________________ 4) ____________________________________

Bilangan Guru yang akan menyertai : __________________________

Bilangan Murid yang akan menyertai : __________________________
Tingkatan/Darjah atau Persatuan murid-murid yang akan menyertai : ___________________________________
Jika ada murid-murid luar/orang luar lain yang akan menyertai, nyatakan bilangan dan sebab mereka menyertainya.

Nyatakan : ________________________________________________________________________________

………………………………………
Tandatangan Pemohon
Nama :
_____________________________________________________________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN PENGETUA/GURU BESAR
Pengesahan Pengetua/Guru Besar,

Permohonan dibenarkan/ tidak dibenarkan.

Dengan ini saya menegaskan akan bertanggungjawab sepenuhnya keatas penceramah dan isi kandungan ceramah tersebut.

Tarikh : _________________________ _____________________________

Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Cop Sekolah :
_____________________________________________________________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Pengetua/Guru Besar

________________________
Permohonan dibenarkan / tidak dibenarkan …………………................................................
( )
Tarikh : _______________________ Penolong Pendaftar Institusi Pendidikan
Jabatan Pendidikan Pulau Pinang
b.p. Ketua Pendaftar