Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Program Magister (S2) pada Program Magister Manajemen
Pendidikan Universitas Mulawarman tahun akademik 2019/2020.
Program Studi:
________________________________________________________________
………………….,……………………..
Pemohon,
______________________
………………….,……………………..
Rektor/Pimpinan Instansi,
______________________
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI
2. NIP/NIY : _______________________________________
3. KARPEG : _______________________________________
4. Pekerjaan/Jabatan : _______________________________________
5. Instansi : _______________________________________
6. Pangkat/Gol.Ruang : _______________________________________
_______________________________________
Telepon/Fax : ___________________________
_______________________________________
Telepon/Fax : ___________________________
2. SLTP
3. SLTA
4. Perguruan Tinggi
5. Magister
6. Lain-lain
2. Daftar karya ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima
tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan
pertama karya ilmiah mohon dilampirkan)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
V. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dalam pekerjaan tersebut
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NIP/NIY : _______________________________________
Menyatakan bahwa seandainya saya diterima menjadi mahasiswa Program Magister Kependidikan Universitas
Mulawarman tahun akademik 2019/2020
1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs Kependidikan
Universitas Mulawarman
2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama saya belajar di PPs Kependidikan
Universitas Mulawarman
3. Saya mengharapkan memperoleh beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS)
Ditjen Dikti
……………………, ……………………….
Mengetahui/Menyetujui Pendaftar,
Sponsor
_________________________________________ _________________________________
Nama terang & Jabatan Nama terang
Keterangan:
- Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi negeri, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di
perguruan tinggi swasta
- Bagi yang dibiayai oleh sponsor, wajib mendapat persetujuan dari penanggung biaya pendidikan
- Beri tanda pada kotak yang sesuai
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER KEPENDIDIKAN UNMUL
(REKOMENDASI AKADEMIK)
Instansi
tempat bekerja : ____________________ Instansi/Univ. : ____________________
Pangkat/Gol. : ____________________
Alamat : ____________________
……………………, …………………..
Pemberi rekomendasi
(tanda tangan)
……………………………….
(nama jelas)
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER KEPENDIDIKAN UNMUL
(REKOMENDASI AKADEMIK)
Instansi
tempat bekerja : ____________________ Instansi/Univ. : ____________________
Pangkat/Gol. : ____________________
Alamat : ____________________
……………………, …………………..
Pemberi rekomendasi
(tanda tangan)
……………………………….
(nama jelas)