FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA FOTO

3x4

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Agama
6. Status Pernikahan
7. Jabatan saat ini
8. Alamat Kantor
9. Nama Atasan Langsung
10. Jabatan Atasan Langsung
11. No.HP & Alamat Email
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Istri/Suami dan Anakan-anak)

Nama L / P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anaka 4
Anaka 5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Tahun Lulus Keterangan

S3
S2
S1
Akademi
SLTA

SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU RIAU Page 1

2. Pendidikan Informal ( Kursus /Training/Pelatihan)

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
Bln/Thn s/d
No. Jabatan Bagian/Dept Keterangan
Bln/Thn
1.
2.
3.
4.
5.
2. Uraikan tugas untuk posisi terakhir bidang pekerjaan diatas.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU RIAU Page 2

V. DATA PEKERJAAN
1. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan sekarang ?................. orang.
Dibagian apa dan sebagai apa mereka bekerja ?

Nama Bagian Peran/Jabatan

2. Apa saja tanggungjawab Anda pada pekerjaan/jabatan Anda sekarang?

________________________________________________________________________
3. Uraikan secara terperinci apa saja yang Anda lakukan selama ini dalam rangka
menunaikan tiap-tiap tanggungjawab di atas.

_______________________________________________________________________________
.........................., Agustus 2017

--------------------------------------------
SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU RIAU Page 3