JADUAL KEDUA

(Peraturan 4)
Sila Letakan
Gambar Di Sini

ENAKMEN PENTADBIRAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM

(TERENGGANU) 2001

PERATURAN-PERATURAN TAULIAH ( TERENGGANU) 2013

JAWATANKUASA
PENGAWASAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
(Majlis Agama Islam dan Adat Melayu Terengganu)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPAT TAULIAH

PERINGATAN

(a) Sila isi satu salinan sahaja.

(b) Tandakan ( ) dalam petak yang berkenaan.

(c) Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar dan disertakan bersama :-

- Satu salinan kad pengenalan/passport

- Satu salinan sijil-sijil/kelulusan yang berkenaan
- Gambar yang terkini 2 keping bersaiz passport
(Satu ditampal pada borang permohonan dan satu di dalam sampul kecil)

(d) Jika ada, sertakan surat-surat keterangan/sokongan/kebenaran yang berkaitan dari pihak penganjur atau

tempat mengajar

(e) Borang permohonan yang tidak lengkap akan DITOLAK.

(f) Borang ini hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Daerah masing-masing.

1
PERMOHONAN

Mengajar Agama Islam Berkitab Ceramah Umum

Mengajar Al-Quran

1. MAKLUMAT PERMOHON

1. Nama Penuh : ______________________________________________________________________

2. No. K/P : ______________________________________________________________________
3. No. Passport : ______________________________________________________________________
(Jika Bukan Warganegara)
4. Kewarganegaraan A. Malaysia B. Lain-lain _____________________________
5. Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Alamat Surat Menyurat : _______________________________________________________________
________________________________________________________________
7. No Telefon : Rumah ________________ Telefon Bimbit _____________________________
8. Tarikh Lahir : __________________________ 9. Umur : ___________________________

10. Jantina : Lelaki Perempuan

11. Taraf Perkahwinan A. Berkahwin B. Belum Berkahwin

2. KELULUSAN AKADEMIK

a. Peringkat Sekolah Rendah/Menengah

PERINGKAT NAMA & ALAMAT TAHUN KEPUTUSAN

SEKOLAH TAMAT
Sekolah Rendah/UPSR

SRP/LCE/PMR/SRA

SPM/MCE/OSC/SPMV/SMA

STPM/HSC/STAM/Rabi’ Thanawi

b. Peringkat Pengajian Tinggi

PERINGKAT NAMA & TAHUN KEPUTUSAN

ALAMAT IPT TAMAT
Sijil

Diploma

Ijazah

2
 Lain –lain (M.A/Phd)

3. MAKLUMAT PEKERJAAN

a) Pekerjaan/Jawatan sekarang : ___________________________________________________________

b) Nama dan Alamat Majikan Sekarang : ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
c) No Tel Pejabat : ______________________ d) No Fax Pejabat : __________________________

e) Pengalaman Kerja

TEMPOH
PEKERJAAN DAN JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
Dari Hingga

4. PENGALAMAN MENGAJAR AGAMA/AL-QURAN

a) Pengalaman

NAMA & ALAMAT TEMPAT TEMPOH

BIDANG YANG DI AJAR
PENGAJARAN Dari Hingga

b) Bidang-bidang pengajaran

c) Cadangan Tempat Mengajar

A. ____________________________________________________________________________

3
 B. ____________________________________________________________________________

C. ____________________________________________________________________________

d) Kemahiran bidang pengajaran

Mengajar Kitab (Fardu Ain) sahaja

Memberi Ceramah Agama sahaja
Memberi Ceramah Agama dan Mengajar Kitab
Mengajar Al-Quran

5. PENYOKONG

a. Pertama

Nama : ________________________________________________________________
No K/P : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No Tel : Rumah : _________________ Handset : _________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________

Tandatangan : ___________________ Tarikh :_______________

b. Kedua

Nama : ________________________________________________________________
No K/P : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No Tel : Rumah : _________________ Handset : _________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________

Tandatangan :___________________ Tarikh :_______________

6. PENGAKUAN

1 Saya mengakui keterangan dalam borang ini adalah benar.

2 Saya bersetuju bahawa pihak Jawatankuasa Pengawasan Pendidikan Agama Islam (MAIDAM) berhak
untuk tidak mempertimbangkan permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar
dan lengkap.

3 Saya mengakui akan mematuhi segala syarat, peraturan dan arahan yang ditetapkan oleh Jawatankuasa
Pengawasan Pendidikan Agama Islam (MAIDAM) dari semasa ke semasa.

4
 Tandatangan ____________________ Tarikh ____________________

7. ULASAN DAN SOKONGAN PEGAWAI AGAMA DAERAH

Ulasan : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tandatangan : ____________________________

Nama : ____________________________

Jawatan : ____________________________

Tarikh : ____________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1 No Rujukan Permohonan : Keputusan : Catatan :

Lulus
2 Tarikh Terima Permohonan :
Surat Kebenaran sahaja

3 Nama Penerima : Tidak Lulus

4 Tandatangan : Tandatangan Pengerusi :

_______________________

Cop Rasmi Jabatan :