PRIVATE & CONFIDENTIAL

EMPLOYMENT APPLICATION
APLIKASI DATA PELAMAR
Position Applied : Sales Advisor Expected Salary : 2.500.000-4.000.000
Posisi yang dilamar Gaji yang diharapkan

Referred by (Staff Name) (if applicable) :

Direferensikan oleh (nama karyawan jika ada)
The data and information on this form is used strictly for employment and official company administration purpose only.
Data dan informasi yang diberikan dalam formulir ini, hanya digunakan untuk pelamar dan perusahaan untuk kepentingan
administrasi

A) PERSONAL PARTICULARS
DATA PRIBADI
Maulidah Sari 6303054606020006
Full Name (as stated in KTP): _________________________________________ KTP * No.: _____________________________
Nama Lengkap (sesuai KTP) No. Identitas (KTP)

Address (as stated in KTP):

Alamat (sesuai KTP)
Gg. Mujahidin 7 Kelurahan Tanjung Rema Darat Kecamatan Martapura
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Address (currentl):
Alamat (saat ini)
Gg. Mujahidin 7 kelurahan Tanjung Rema Darat Kecamatan Martapura
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Nationality: Indonesia
______________________ Marital Status: Single
____________________ Islam
Religion: _____________________________
Kebangsaan Status Pernikahan Agama

088705132224
Tel No. (Home): ___________________ Mobile: ___________________ Email: maulidahsariiii@gmail.com
_______________________________________
Telp. Rumah Telp. Selular Email

Place & Date of Birth (DD/ MM/ YY): Martapura 06/08/2002

____________________ / ____________________ Perempuan
Gender: ________________________
Tempat & Tanggal lahir (tgl/bln/thn) Jenis Kelamin

O
Blood Type: _______________ Syuhrah
Mother’s Maiden Name (i.e. before marriage): _______________________________________
Golongan Darah Nama Ibu Kandung (sebelum menikah)

EMERGENCY CONTACT
DATA UNTUK KEADAAN DARURAT

Syuhrah
Name: _________________________________ Ibu
Relationship: _________________ +62895-0339-5146
Contact No.: ________________________
Nama Hubungan No. Telp.

IMMEDIATE FAMILY INFORMATION (For Singles: Specify Parents / Siblings; For Married: Specify Spouse/ Children)
DATA KELUARGA (untuk status belum menikah : Tuliskan orang tua / saudara; untuk status menikah : pasangan / anak)

Name Relationship Company Position

Nama Hubungan Perusahaan Posisi
Syuhrah Ibu Pedangang
 B) EDUCATION & QUALIFICATIONS
PENDIDIKAN
(List in chronological order, all educational and professional qualifications obtained. Original documents must be provided for
verification purposes)
(Urutkan sesuai tingkatan pendidikan dan kualifikasi professional yang dimiliki. Dokumen asli harus disertakan untuk keperluan
Verifikasi)

Certificate obtained: ___________________________ SMA NEGERI 1 Martapura

Institute: __________________________ 2021
Year: __________
Sertifikat diperoleh Nama Sekolah Tahun

Certificate obtained: ___________________________ Institute: __________________________ Year: __________

Sertifikat diperoleh Nama Sekolah Tahun

Certificate obtained: ___________________________ Institute: __________________________ Year: __________

Sertifikat diperoleh Nama Sekolah Tahun

Certificate obtained: ___________________________ Institute: __________________________ Year: __________
Sertifikat diperoleh

Certificate obtained:
LINGUISTIC ___________________________
ABILITY (Please tick as appropriate) Institute: __________________________ Year: __________
Sertifikat diperoleh Nama Sekolah Tahun
Written Read Spoken
Language Tertulis Baca Berbicara
Bahasa
Basic Good Excellent Basic Good Excellent Basic Good Excellent
English ✓ ✓ ✓

COMPUTER SKILL (Please indicate the software and program knowledge you possess)
Kemampuan Komputer (Silahkan tuliskan program dan aplikasi computer yang anda kuasai)

_____________________________________________________________________________________________________

C) EMPLOYMENT AND WORK EXPERIENCE

Nama Sekolah :
RIWAYAT PEKERJA Tahun :
May we contact your present and/or previous employers: Yes/ No * (Please circle one)
Apakah kami boleh menghubungi perusahaan anda yang sekarang dan/ataupun yang sebelumnya: Ya/Tidak *(lingkari salah
satu)

1. Present/ Latest Employment

Perusahaan saat ini / terakhir

Changtea
Name of Employer: ___________________________________________________ Crew store
Position Held: ___________________
Nama Perusahaan Posisi :

Employment Date (MM/YY) April 2022

From: ______________ Oktober 2022
To: ______________ Carolinna
Reporting to: ____________________
Periode (Bln / Thn) Dari Sampai Atasan

1.300.000
Basic Salary: __________________ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________ Commission (Avg/Mth): ___________
Gaji Pokok Tunjangan tetap (jika ada) Komisi (rata-rata/bln)

300.000 - 1.000.000
Bonus (No. of months/ Year): _____________
Bonus (bulan / tahun)

Handle pekerjaan sampingan karenabelum punya karyawan

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________
Alasan berhenti

2. Previous Employment
Perusahaan Sebelum

Semuka Cafe
Name of Employer: ___________________________________________________ Barista
Position Held: ___________________
Nama Perusahaan Posisi :
Employment Date (MM/YY) November 2021
From: ______________ April 2022
To: ______________ Wahyu
Reporting to: ____________________
Periode (Bln / Thn) Dari Sampai Atasan

900.000
Present Basic Salary: _____________ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________ Commission (Avg/Mth): ___________
Gaji Pokok Tunjangan tetap (jika ada) Komisi (rata-rata/bln)

Ingin memperluas pengalaman serta gaji yang memadai

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________
Alasan berhenti

3. Previous Employment
Perusahaan Sebelumnya

Name of Employer: ___________________________________________________ Position Held: ___________________

Nama Perusahaan Posisi :

Employment Date (MM/YY) From: ______________ To: ______________ Reporting to: ____________________
Periode (Bln / Thn) Dari Sampai Atasan

Present Basic Salary: _____________ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________ Commission (Avg/Mth): ___________
Gaji Pokok Tunjangan tetap (jika ada) Komisi (rata-rata/bln)

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________

Alasan berhenti

4. Previous Employment
Perusahaan sebelumnya

Name of Employer: ___________________________________________________ Position Held: ___________________

Nama Perusahaan Posisi :

Employment Date (MM/YY) From: ______________ To: ______________ Reporting to: ____________________
Periode (Bln / Thn) Dari Sampai Atasan

Present Basic Salary: _____________ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________ Commission (Avg/Mth): ___________
Gaji Pokok Tunjangan tetap (jika ada) Komisi (rata-rata/bln)

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________

Alasan berhenti

REFEREES (Please name two persons who have worked with you (colleague/ supervisor). One of them should have supervised
you.)
REFERENSI (Sebutkan dua (2) nama orang yang pernah bekerja dengan anda (rekan/superior). Salah satunya harus merupakan
atasan langsung anda.

Carolina
1. Name: ________________________________________ Contact No.: _________________ Period Known: __________
Nama No. Telp. Tahun

Company: _____________________________________
Chan Occupation: _________________
Perusahaan Pekerjaan

2. Name: ________________________________________ Contact No.: _________________ Period Known: __________

Nama No. Telp. Tahun

Company: _____________________________________ Occupation: _________________

Perusahaan Pekerjaan

D) PERSONAL STATEMENT (Please circle the appropriate answer *)

PERNYATAAN PRIBADI (Silahkan lingkari jawaban yang tepat*)
If “Yes”, please provide details
Jika Ya, berikan penjelasan detil
Have you ever been convicted in a court of law in any
country? Yes/ No *
Pernahkah anda terlibat dalam masalah sampai ke Ya / Tidak No
pengadilan suatu Negara?
Are you an undischarged bankrupt? Yes/ No *
Apakah anda dinyatakan bangkrut? Ya / Tidak No
Have you ever been dismissed or suspended from
employment? Yes/ No *
Pernahkah anda ditahan ataupun diberhentikan sebagai Ya / Tidak No
karyawan?
Have you ever suffered from any physical/mental
disability/impairment or have any recurring illness?
Yes/ No * No
Pernahkah anda menderita suatu penyakit
Ya / Tidak
fisik/gangguan mental ataupun sakit akut yang
berulang?

Have you applied for any job in this Company before?

Yes/ No *
Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini
Ya / Tidak No
sebelumnya?

Do you have any friends or relatives working in this

Company? Yes/ No *
Apakah anda memiliki teman ataupun saudara yang Ya / Tidak No
bekerja di Perusahaan ini?

Is there anything you feel the Company should know of

your past/ history? Yes/ No *
Apakah anda merasa ada yang perlu di ketahui oleh Ya / Tidak
No
Company dari riwayat anda?

DECLARATION
PERNYATAAN

* I hereby give consent to the company to contact the referees I have listed on this form for the company’s reference checks
purpose. I understand that should the referees listed are not contactable, I will provide additional referees where necessary.
Dengan ini saya memberikan izin kepada Perusahaan untuk menghubungi Referee yang saya tuliskan dalam formulir ini untuk
keperluan cek referensi Perusahaan. Saya mengerti jika referee yang tercantum tidak dapat dihubungi, maka saya akan
memberikan tambahan referee yang dibutuhkan.
* I hereby certify the information provided above and in my resume are true, complete and accurate in all aspects.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas dan dalam resume saya adalah benar, lengkap dan tepat
dalam semua aspek.
* I further understand that any misrepresentation, withholding of information or making any false statement in this Employment
Application and resume holds sufficient ground for withdrawal of an offer or subsequent dismissal from the Company.
Saya sepenuhnya mengerti bahwa kekeliruan informasi ataupun pernyataan yang salah dalam aplikasi pelamar dan resume
akan memberikan hak kepada Perusahaan untuk menarik kembali tawaran ataupun menghentikan kelanjutan proses dari
Perusahaan.

Maulidah sari
Signature of Applicant: _____________________________________ 17 Januari 2023
Date: _________________________
Tanda Tangan Pelamar Tanggal

E) FOR OFFICIAL USE ONLY (Please circle appropriate answer *)

HANYA UNTUK DIGUNAKAN PIHAK PERUSAHAAN (Silahkan melingkari jawaban yang tepat*)

Company: SHOPPINGBAG / RESTOBAR / MTHAI / HINDO*

Perusahaan

Department / Outlet: ___________________________

Department/Store

No. of working days per week: 5 days / 6 days *

Jumlah hari kerja per minggu : 5 hari / 6 hari*

No. of working hours per week: 40 hours / 44 hours *

Jumlah jam kerja per minggu

Application Channel: Newspaper Ad/ Job Portal/ Referral/ Job Agency *: ___________________________
Sumber pelamar: Iklan Surat Kabar/ Job Porta/ Referensi/ Agen Kerja*

Status: Offer / Rejected/ KIV * Salary Offer: ___________________

Status Gaji yang ditawarkan

Name of Interviewer (Line Manager / HOD): ________________________________

Nama pewawancara (Level Manager / HOD)

Name of HR Personnel: ___________________________

Nama HR

Interviewer’s comments 1: ___________________________________________________________________________

Komentar pewawancara 1

Interviewer’s comments 2: ___________________________________________________________________________

Komentar pewawancara 2