PT.

SAMCO FARMA
Form Data Diri Pelamar

I. IDENTITAS
A. Nama Lengkap : ________________________________________________
B. Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________
C. Jenis Kelamin : ________________________________________________
D. Alamat : ________________________________________________
(Nama Jalan,RT/RW,Kel.Kec.Kota)
E. No Telp Rumah/ Handphone : ________________________________________________
F. Alamat Email : ________________________________________________
G. Social Media (IG, Facebook) : ________________________________________________
H. Agama : ________________________________________________
I. No.KTP : ________________________________________________
J. Golongan Darah : ________________________________________________

II. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan : Belum Menikah
Menikah Sejak Tanggal ___ / ___ / ______
Bercerai Sejak Tanggal ___ / ___ / ______

Data Istri / Suami *)

Nama Lengkap : ________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
(Nama Jalan,RT/RW,Kel.Kec.Kota)
Pendidikan Terakhir : ________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________

Data Anak *)
Tempat /
NO Nama Pendidikan Pekerjaan
Tanggal Lahir
1
2
3
4

Data Ayah & Ibu *)

Keterangan Ayah Ibu
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
(Nama Jalan,RT/RW,Kel.Kec.Kota)

Data Saudara (kakak / adik *)

Tempat /
NO Nama Pendidikan Pekerjaan
Tanggal Lahir
1
2
3
4
III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal
Lulus / Tidak
NO Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tahun
Lulus
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SLTA
4 Akademi/Diploma
5 Sarjana (S-1)
6 Pasca Sarjana (S-2)

Pendidikan Non Formal

Nama Kursus/ Seminar /
NO Lembaga Penyelenggara Tahun Tempat
Lokakarya
1
2
3
4
5
6

Pengetahuan Bahasa (Diisi dengan : Cukup Baik, Baik, Baik Sekali)

NO Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
1
2
3
4
5
6

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI YANG TERBARU)

1. Nama Perusahaan : ________________________________________
Jenis Usaha : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Jenis – jenis Pekerjaan yang Anda duduki : ________________________________________
Posisi Bln/ Thn s/d Bln / Thn Gaji

Alasan Anda berhenti :

__________________________________________________________________________________

Sebutkan tugas & tanggung jawab Anda dalam posisi tersebut!

Dapatkah kami menghubungi Pimpinan Anda : Ya / Tidak ( No. Telp :_____________________ ___)

2. Nama Perusahaan : ________________________________________

Jenis Usaha : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Jenis – jenis Pekerjaan yang Anda duduki : ________________________________________
Posisi Bln/ Thn s/d Bln / Thn Gaji
 Alasan Anda berhenti :
__________________________________________________________________________________

Sebutkan tugas & tanggung jawab Anda dalam posisi tersebut!

Dapatkah kami menghubungi Pimpinan Anda : Ya / Tidak ( No. Telp :_____________________ ___)

3. Nama Perusahaan : ________________________________________

Jenis Usaha : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Jenis – jenis Pekerjaan yang Anda duduki : ________________________________________
Posisi Bln/ Thn s/d Bln / Thn Gaji

Alasan Anda berhenti :

__________________________________________________________________________________

Sebutkan tugas & tanggung jawab Anda dalam posisi tersebut!

Dapatkah kami menghubungi Pimpinan Anda : Ya / Tidak ( No. Telp :_____________________ ___)

4. Nama Perusahaan : ________________________________________

Jenis Usaha : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Jenis – jenis Pekerjaan yang Anda duduki : ________________________________________
Posisi Bln/ Thn s/d Bln / Thn Gaji

Alasan Anda berhenti :

__________________________________________________________________________________

Sebutkan tugas & tanggung jawab Anda dalam posisi tersebut!

Dapatkah kami menghubungi Pimpinan Anda : Ya / Tidak ( No. Telp :_____________________ ___)

5. Bagaimana hubungan Anda dengan atasan – atasan Anda Terdahulu? Mengapa?

__________________________________________________________________________________
6. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapa biasanya Anda berunding?
__________________________________________________________________________________
 7. Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil kepurusan, apa yang Anda
lakukan? __________________________________________________________________________

V. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Anda ingin bekerja di PT. Samco Farma?
__________________________________________________________________________________
2. Apa yang Anda ketahui mengenai PT. Samco Farma?
__________________________________________________________________________________
3. Berapa Gaji minimal yang Anda inginkan?
__________________________________________________________________________________
4. Fasilitas kerja yang diingin selain gaji?
__________________________________________________________________________________
5. Kapan Anda mulai dapat bekerja?
__________________________________________________________________________________
6. A. Apa yang Anda lakukan untuk dapat menduduki jabatan tersebut?
__________________________________________________________________________________
B. Apa yang Anda lakukan jika Anda telah menduduki jabatan tersebut?
__________________________________________________________________________________
7. A. Jika dibutuhkan Perusahaan, apakah Anda bersedia lembur?
__________________________________________________________________________________
B. Jika dibutuhkan Perusahaan, apakah Anda bersedia tugas lapangan/ perjalanan dinas ke luar kota?
__________________________________________________________________________________
8. A . Tipe orang yang bagaimana yang Anda senangi?
__________________________________________________________________________________
B. Tipe orang yang tidak Anda senangi?
__________________________________________________________________________________
9. Terhadap hal – hal apakah Anda paling sulit mengambil keputusan?
__________________________________________________________________________________

VI. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Adakah kenalan Anda di Perusahaan kami? Jika ada sebutkan namanya?
________________________________________________________________________________

2. Siapakah referensi Anda (minimal 2 orang), dan apakah status hubungan Anda dengan Referensi?
________________________________________________________________________________
3. Bagaimana Anda mengatasi waktu luang Anda?
________________________________________________________________________________
4. Apakah hobby Anda?
_________________________________________________________________________________
5. Anda biasa membaca surat kabar / majalah/ portal berita apa saja?
_______________________________________________________________
6. Apakah saudara memiliki kendaraan? Sebutkan jenisnya
_______________________________________________________________
7. Kegiatan Sosial :

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

VII. LAIN – LAIN

1. Apakah Anda pernah menderita sakit keras?

2. Apakah ada gangguan jasmani tetap/ kerap mengganggu Anda?
3. Apakah kesehatan Keluarga Anda baik – baik saja? Jika tidak, siapa yang kerap mendapatkan gangguan?
4. Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/ darurat:
A. Nama Lengkap : ________________________________________________
B. Alamat : ________________________________________________
(Nama Jalan,RT/RW,Kel.Kec.Kota
C. No Telp Rumah/ Handphone : ________________________________________________
D. Hubungan : ________________________________________________

Dibawah ini Anda diminta untuk menjelaskan tentang diri Anda, Dalam bentuk kata – kata sendiri, dengan
berlaku seobjektif mungkin tanpa usaha merendahkan diri. Penjelasan ini mencakup jawaban – jawaban atas
pertanyaan – pertanyaan seperti : Apakah yang terpenting dalam hidup ? Apakah ambisi – ambisi anda?
Apakah Pengertian Anda tentang Sukses ? Apakah yang menjadi dasar pendapat Anda tentang moral / etika ?
Apakah pendapat orang lain tentang Anda ?

........................................, Tanggal .....................................

Tanda Tangan

______________
(Nama Lengkap)