PENJARINGAN BAKAT DAN MINAT SISWA BARU SMKN 3 SAMPIT

TAHUN AJARAN 2023-2024

NAMA :________________________________________________
NISN : ________________________________________________
TEMPAT / TANGGAL LAHIR: ________________________________________________
ALAMAT RUMAH : ________________________________________________
ASAL SEKOLAH : ________________________________________________
NO HP / WA : ________________________________________________

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Sesungguh-Sungguhnya !

1. Masuk Smkn 3 Sampit Atas Kemauan Siapa ?_________________________________
_____________________________________________________________________
2. Jurusan Apa Yang Anda Plih ? _____________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Apa Alasan Anda Memilih Jurusan Tersebut ? _________________________________
_____________________________________________________________________
4. Pemilihan Jurusan Tersebut Berdasarkan Keinginan Siapa ? _____________________
_____________________________________________________________________
5. Bakat Dan Minat Apa Yang Anda Miliki ? _____________________________________
_____________________________________________________________________
6. Prestasi Apa Yang Pernah Anda Raih Disekolah Asal ?__________________________
_____________________________________________________________________
7. Sebutkan Bidang Ekstrakurikuler Yang Anda Ikuti Disekolah Asal ? ________________
_____________________________________________________________________
8. Sebutkan Organisasi Yang Anda Ikuti Disekolah Asal ? __________________________
_____________________________________________________________________
9. Apa Rencana Anda Setelah Lulus Sekolah ? __________________________________
_____________________________________________________________________
10. Sebutkan Kegiatan Sehari-Hari Anda Diluar Jam Sekolah ? _____________________

________________________________________________________

Sampit, 2023
Orang Tua Siswa, Calon siswa baru,

…………………….. ……………………………
 DATA RIWAYAT KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2023-2024

NAMA : _______________________________________________
NISN : _______________________________________________
TEMPAT / TANGGAL LAHIR: _______________________________________________
ALAMAT RUMAH : _______________________________________________
ASAL SEKOLAH : _______________________________________________
NO HP / WA : _______________________________________________

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Sesungguh-Sungguhnya !

1. Umur : _______________________________________________________________

2. Tinggi Badan : _________________________________________________________

3. Berat Badan : __________________________________________________________

4. Golongan Darah : _______________________________________________________

5. Apakah Anda Tuna Netra, Rungu, Wicara, Daksa, Grahita, Laras atau Ganda ? ______
_______________________________________________________________________

6. Apakah Anda Buta Warna ? _______________________________________________

7. Apakah Mata Anda Mines Atau Plus ? _______________________________________

8. Apakah Pendengaran Anda Terganggu ? ____________________________________

9. Apakah Anda Memiliki Alergi ? ____________________________________________

10. Apakah Anda Pernah Dioprasi Berat ? _____________________________________

11. Penyakit Kronis Yang Pernah Diderita ? _____________________________________

12. Keluhan Penyakit Anda Saat Ini ? _________________________________________

13. Apakah Anda Pernah Jatuh Yang Berakibat Fatal Sehingga Menimbulkan Cacat Fisik ?
_______________________________________________________________________

14. Apakah Anda Sebelum Berangkat Sekolah Sarapan Terlebih Dahulu ? ____________
_______________________________________________________________________

15. Apakah Anda Sering Pingsan Atau Mengantuk Pada Saat Disekolah ? _____________
_______________________________________________________________________

Sampit, 2023
Orang Tua Siswa, Calon siswa baru,

…………………….. …………………………