SURAT KUASA KEPENGURUSAN PLASMA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini anggota masyarakat Dusun Tanjung Balai Permai
kecamatan Mentaya Hilir Utara Kabupaten Kotawaringin Timur Sampit Disebut sebagai
pihak pertama yang memberi kuasa masyarakat kepada pihak kedua dalam kepengurusan
tanah Riwayat adat kami sebagai pemangku adat terlokasi diwilayah Dusun Tanjung Balai
Permai di wilayah desa Natai Baru Kecamatan MHU Kotim/Sampit :
1. Gejalirahman
2. Tajelimansyah
3. Aswari
4. Suriansyah
5. Samsudin
6. Hamzah
7. Ardiansyah JM
Selanjutnya Pihak kedua di sebut sebagai PENERIMA KUASA

Nama : BUNYAMIN
Alamat : Jl. DESA BAGENDANG PERMAI RT 004/RW 002
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Nama : TAJELIMANSYAH
Alamat : Jl. PASAR DESA
Pekerjaan : TRANSPORTASI

Demikian surat kuasa ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/ paksaan
dari pihak manapun sehat jasmani rohani diatas materai 10 ribu demikian surat kuasa ini, agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dusun tanjung balai permai
25 Juni 2022
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

1. Gejalirahman (…………..) 1. Bunyamin DKK (…………..)

2. Tajelimansyah (…………..) 2. Tajelimansyah (…………..)

3. Aswari (…………..)

4. Suriansyah (…………..)

5. Samsudin (…………..)

6. Hamzah (…………..)

7. Ardiansyah JM (…………..)

Terlampir daftar hadir foto copy KTP/NIK masyarakat balai