PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

KELURAHAN PETANANG ULU

Alamat : Jalan Raden Mas RT.02 Kel.Petanang Ulu Kota Lubuklinggau 31618

SURAT KETERANGAN TANAH (SKT)

Nama Pemilik : YANTO

Nomor : 594/ /Kel.Ptng-Ulu/I/2017

Tanggal : 21 Agustus 2017

 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD RIADI
TTL / Umur : Belalau II, 07-07-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt.05 Petanang Ulu

Dengan ini memberikan pernyataan yang sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya
memiliki tanah :
1. Propinsi : Sumatera Selatan
Kota : Lubuklinggau
Kecamatan : Lubuklinggau Utara I
Kelurahan : Petanang Ulu
RT : 05
Jalan : Wonosari
2. Dengan batas-batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut :
Utara berbatas dengan Jiman ............................................ Ukuran = 5,33 Meter2
Selatan berbatas dengan Jalan...................................................... Ukuran = 5,33 Meter2
Barat berbatas dengan Edi S...................................................... Ukuran = 15 Meter2
Timur berbatas dengan Tanah Tri Ernila......................................... Ukuran = 15 Meter2
Luas tanah lebih kurang = + M 2

3. Bahwa saya menyatakan dengan sebenarnya tanah yang diuraikan diatas adalah benar
kepunyaan dan atau hak milik saya, dan tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dalam
perkara, serta tidak diborohkan / jaminan hutang piutang pada pihak lain dan bukan kawasan
hutan yang dilindungi.
4. Bahwa tanah yang diuraikan diatas adalah hak milik saya yang diperoleh sejak tanggal 14
Desember 2016.
5. Bahwa tanah yang diuraikan diatas sejak tanggal 14 Desember 2016 sampai dengan
sekarang diurus dan dikuasai secara terus menerus oleh saya.
6. Bahwa apabila dikemudian hari isi pernyataan saya ini tidak benar serta ada gugatan dan
atau tuntutan dari pihak lain atas tanah maupun bangunan yang didirikan diatas tanah
tersebut, maka saya bersedia dituntut secara hukum oleh yang berwenang baik secara
pidana mapun secara perdata sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
tanpa ada yang dikecualikan, dan segala resiko akan menjadi tanggung jawab saya sendiri
tanpa melibatkan pemerintah setempat / Kelurahan maupun pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang ikut membenarkan/menyaksikan Petanang Ulu, 02 Januari 2017

Batas-batas tanah tersebut :
Saya yang menyatakan,

Syahril (..................) Materai

Rp. 6000

Mukholis (Rt.05) (..................)

MUHAMAD RIADI
(..................)

Didaftarkan di:Petanang Ulu

Tanggal :02 Januari 2017
Nomor :594/ /Kel.Ptng-Ulu/2017
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 1016
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD RIADI
TTL / Umur : Belalau II, 07-07-1982
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.05 Petanang Ulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai satu bidang / satu persil
tanah yang terletak di :
Jalan : Wonosari
RT : 05
Kelurahan : Petanang Ulu
Kecamatan : Lubuklinggau Utara I
Kota : Lubuklinggau
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Bangunan Rumah dan Pekarangan

Dengan batas-batas dan ukuran tersebut sebagai berikut :

Utara berbatas dengan Jiman ............................................ Ukuran = 5,33 Meter2
Selatan berbatas dengan Jalan...................................................... Ukuran = 5,33 Meter2
Barat berbatas dengan Edi S...................................................... Ukuran = 15 Meter2
Timur berbatas dengan Tanah Tri Ernila......................................... Ukuran = 15 Meter2
Luas tanah lebih kurang = + M2

Bidang tanah tersebut saya kuasai / peroleh sejak 14 Desember 2016, yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus tidak dijadikan borohkan / jaminan sesuatu hutang serta tidak dalam
sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk disumpah apabila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak pihak yang berwenang.

1. Nama : Syahril Saya yang menyatakan,

TTL / Umur : Tahun
Pekerjaan : Tani
Materai
Alamat : Rt.02 Petanang Ulu Rp. 6000
2. Nama : Mukholis (Rt.05)
TTL / Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Tani MUHAMAD RIADI
Alamat : RT. 05 Petanang Ulu

Saksi-saksi : Didaftarkan di : Petanang Ulu

1. Syahril (.................) Tanggal : 02 Januari 2017
2. Mukholis (Rt.05) (.................) Nomor :594/ /Kel.Ptng-Ulu/2017
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 1016
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
I. N a m a : JIMAN
TTL / Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 05 Kel. Petanang Ulu
------------------------------------ Selanjutnya disebut Pihak Kesatu (Penjual) -----------------------------------

II. N a m a : MUHAMAD RIADI

TTL / Umur : Belalau II, 07-07-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt.05 Petanang Ulu
----------------------------------- Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli) ------------------------------------

Pada hari SENIN Tanggal EMPAT BELAS Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU ENAM
BELAS, Pihak Kesatu (Penjual) telah menjual sebidang tanah/satu persil tanah perkebunan
kepada Pihak Kedua (Pembeli) sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) Tunai.
Adapun batas batas dan ukurannya sebagai berikut :
Utara berbatas dengan Jiman ............................................ Ukuran = 5,33 Meter2
Selatan berbatas dengan Jalan...................................................... Ukuran = 5,33 Meter2
Barat berbatas dengan Edi S...................................................... Ukuran = 15 Meter2
Timur berbatas dengan Tanah Tri Ernila......................................... Ukuran = 15 Meter2
Luas tanah lebih kurang = + M2

Sejak hari ini satu kapling/satu persil tanah bangunan rumah dan pekarangan milik Pihak Kesatu
(Penjual) telah melepaskan hak dan tanggung jawabnya dan telah menjadi hak serta tanggung
jawab Pihak Kedua (Pembeli) secara sah.

Demikianlah Surat Keterangan Jual Beli ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak lain, dan apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain maka segala
resiko akan menjadi tanggung jawab Kedua Belah Pihak tanpa melibatkan pihak lain dan
Pemerintah setempat.

Petanang Ulu, 02 Januari 2017

Pihak Kesatu (Penjual)

Pihak Kedua (Pembeli)

Materai
Rp. 6000

JIMAN
MUHAMAD RIADI

Saksi-saksi
1. Syahril (.......................)
2. Mukholis (Rt.05) (.......................)

DIKETAHUI
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I
KELURAHAN PETANANG ULU
Alamat : Jalan Raden Mas RT. 02 Kel. Petanang Ulu Kode Pos 31618
LUBUKLINGGAU

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 594/ /Kel. Ptng Ulu/SKT/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Petanang Ulu Kecamatan Lubuklinggau Utara I
Pemerintah Kota Lubuklinggau, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Berdasarkan Surat Keterangan Jual Beli tanggal 14 Desember 2016, yang dinyatakan :
Nama : MUHAMAD RIADI
TTL / Umur : Belalau II, 07-07-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 05 Kel. Petanang Ulu
Kec. Lubulinggau Utara I
Dengan ini dijelaskan bahwa yang bersangkutan memiliki sebidang / satu persil tanah yang
terletak di :
- Propinsi : Sumatera Selatan
- Kota : Lubuklinggau
- Kecamatan : Lubuklinggau Utara I
- Kelurahan : Petanang Ulu
- RT : 05
- Jalan : Wonosari

2. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara berbatas dengan Jiman ............................................ Ukuran = 5,33 Meter2
Selatan berbatas dengan Jalan...................................................... Ukuran = 5,33 Meter2
Barat berbatas dengan Edi S...................................................... Ukuran = 15 Meter2
Timur berbatas dengan Tanah Tri Ernila......................................... Ukuran = 15 Meter2
Luas tanah lebih kurang = + M2

3. Tanah tersebut berdasarkan pengakuan yang bersangkutan tidak dalam sengketa, tidak
dalam perkara serta tidak diborohkan / jaminan hutang piutang pada pihak lain dan bukan
kawasan hutan yang dilindungi.

4. Tanah tersebut diatas belum pernah diterbitkan suratnya, baik surat keterangan maupun
bentuk lainnya yang telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
yang terdaftar di Kelurahan Petanang Ulu.

5. Tanah yang diuraikan diatas diperoleh yang bersangkutan dari Jual Beli tanggal 14
Desember 2016 dari Sdr. Jiman

6. Tanah tersebut sejak 14 Desember 2016 sampai dengan sekarang secara terus menerus
dikuasai dan dikelola oleh yang bersangkutan.

7. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Didaftarkan di : Petanang Ulu

Pada Tanggal : 02 Januari 2017
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I
KELURAHAN PETANANG ULU
Alamat : Jalan Raden Mas RT. 02 Kel. Petanang Ulu Kode Pos 31618
LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA PENELITIAN PENGUKURAN ULANG TANAH

Nomor : 594/ /Kel.Ptng-Ulu/BAPPUT/2017

Pada hari ini SENIN Tanggal EMPAT BELAS Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU ENAM
BELAS, Kami Ketua RT.05 Kelurahan Petanang Ulu Kecamatan Lubuklinggau Utara I, telah
melakukan Penelitian dan Pengukuran Ulang Tanah Pekarangan yang terletak di :
RT. : 05
Jalan : Wonosari
Kelurahan : Petanang Ulu
Kecamatan : Lubuklinggau Utara I

Berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Sebidang Tanah (Sporadik) Nomor : 594/
/Kel.Ptng-Ulu/Sporadik/2017, Tanggal 02 Januari 2017 yang dikeluarkan oleh Lurah Petanang Ulu
dan sesuai dengan SPPH yang terdaftar di Kantor Lurah Petanang Ulu dengan Nomor : 594/
/Kel.Ptng-Ulu/SPPH/ 2017 pada tanggal 02 Januari 2017.

Nama : MUHAMAD RIADI

TTL / Umur : Belalau II, 07-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wonosari
Alamat : RT. 05 Kel. Petanang Ulu
Kec. Lubuklinggau Utara I

Setelah diadakan penelitian dan pengukuran ulang, ternyata tanah tersebut dengan batas dan
ukuran sebagai berikut :
Tanah tersebut diteliti dan diukur Ulang atas permintaan pemilik tanah sendiri.
Utara berbatas dengan Jiman ............................................ Ukuran = 5,33 Meter2
Selatan berbatas dengan Jalan...................................................... Ukuran = 5,33 Meter2
Barat berbatas dengan Edi S...................................................... Ukuran = 15 Meter2
Timur berbatas dengan Tanah Tri Ernila......................................... Ukuran = 15 Meter2
Luas tanah lebih kurang = + M 2

Demikian berita acara penelitian dan pengukuran ulang tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk
menjadi bahan/dasar pembuatan surat kepemilikan tanah.

Petanang Ulu, 02 Januari 2017

PEMILIK TANAH KETUA RT. 05
Materai
Rp. 6000

MUHAMAD RIADI MUKHOLIS

Saksi-Saksi :
1. Syahril (.................)
2. Mukholis (Rt.05) (................) DIKETAHUI
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
GAMBAR KASAR SITUASI TANAH
* Jalan : Wonosari
* RT : 05
* Kelurahan : Petanang Ulu
* Kecamatan : Lubuklinggau Utara I
* Kota : Lubuklinggau
* Propinsi : Sumatera Selatan
* Luas : + M2

Petanang Ulu, 02 Januari 2017

PEMILIK TANAH Diukur dan digambar oleh.
KETUA RT. 05

MUHAMAD RIADI MUKHOLIS

Diketahui
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari almarhum Bpk. Aji Tab, tempat
tinggal terakhir di RT. 06 Kelurahan Petanang Ulu Kecamatan Lubuklinggau Utara I Kota Lubuklinggau,
pada tahun 2011 almarhum Bpk. Aji Tab meninggal dunia. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
dan bersedia diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan almarhum Bpk. Aji Tab dengan istrinya almarhumah
Ibu. Dang Ipan yang meninggal dunia pada tahun 1972 di RT. 06 Kelurahan Petanang Ulu Kecamatan
Lubuklinggau Utara I.
Dari perkawinan Almarhun Bpk. Aji Tab dengan istrinya Almarhumah Ibu. Dang Ipan telah
dilahirkan 3 (tiga) Orang anak yaitu :
1. Aji Hidin (Alm) Bin Aji Tab
2. Maslun Bin Aji Tab
3. Cili Bin Aji Tab

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani anpa ada paksaan atau tekanan dari pihakmanapun juga, apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Lubuklinggau, 02 November 2016

Ketua RT. 06 Yang menyatakan Para Ahli Waris

Kelurahan Petanang Ulu 1. Maslun Bin Aji Tab (...................)

2. Cili Bin Aji Tab (...................)

4. .................................... (...................)
( APRIDA ) 5. .................................... (...................)

Saksi-saksi :
1. Sakar (.............................)
2. Zubaidah (.............................)

Lubuklinggau, 02 November 2016

Nomor : 594.3/ /LLU-I/2016 Nomor : 594.3/ /Kel.P-Ulu/2016

Tanggal : 02 November 2016 Tanggal : 02 November 2016
CAMAT LUBUKLINGGAU UTARA I LURAH PETANANG ULU

FIRDAUS ABKY, SH.,S.Pd MUSLIMIN, SKM

NIP. 19730921 200501 1 004 NIP. 19790314 200604 2 016
 SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli dari Almarhum Sdr. Aji Hidin
1. Nama : Rohana
Umur : 57 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
2. Nama : Abdul Hamid
Umur : 46 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
3. Nama : Alamsa
Umur : 45 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
4. Nama : Ahmat Iril
Umur : 44 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
5. Nama : Muhamad Aman
Umur : 43 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
6. Nama : Jailani / Gor
Umur : 37 Tahun
Alamat : Petanang Ulu
7. Nama : Sriyana
Umur : 39 Tahun
Alamat : Petananang Ulu
8. Nama : Andisamantra
Umur : 32 Tahun
Alamat : Petanang Ulu

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Nama : Maslun
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT. 06 Kel. Petanang Ulu

Atas sebidang tanah yang terletak di RT. 06 Kelurahan Petanang Ulu Kecamatan Lubuklinggau Utara I Kota
Lubuklinggau seluas : + 16.675 M2

Lubuklinggau, 02 November 2016

1. Rohana (.............................)
2. Abdul Hamid (.............................)
3. Alamsa (.............................)
4. Ahmat Iril (.............................)
5. Muhamad Aman (.............................)
6. Jailani/Gor (.............................)
7. Sriyana (.............................)
8. Andisamantra (.............................)

Diketahui
LURAH PETANANG ULU

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN DAN PERSETUJUAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Cili
Umur : 61 Tahun
Alamat : RT. 06 Kel. Petanang Ulu

2. Nama : Maslun
Umur : 51 Tahun
Alamat : RT. 06 Kel. Petanang Ulu

Masing-masing adalah ahli waris dari Almarhum Bpk. Aji Tab yang telah meninggal dunia pada tahun 2011.
Bahwa Almarhum Bpk. Aji Tab ada meninggalkan harta warisan berupa sebidang Tanah yang terletak di
Kelurahan Petanang Ulu Kecamatan Lubuklinggau Utara I Kota Lubuklinggau Luas + 16.675 M2.

Kami para ahli waris setuu dan menyerahkan sebidang tanah kepada salah satu ahli waris yaitu :
Nama : Maslun
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 06 Kel. Petanang Ulu

Demikian Surat Keterangan dan Persetujuan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Lubuklinggau, 02 November 2016

Yang Menerima Penyerahan Para Ahli Waris

1. CILI (.........................)

MASLUN

Diketahui

LURAH PETANANG ULU

Tanggal : 02 November 2016
Nomor : 594.3/ / Kel.P_ulu/2016

MUSLIMIN, SKM
NIP. 19790314 200604 2 016
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Abdul Hamid
TTL/Umur : Kota Raja, 29-09-1968
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Mayor Toha No. 09 Kel. Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I
---------------------------------------------Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa-------------------------------------------

2. Nama : Muslimin, SKM

TTL/Umur : Petanang, 14-03-1979
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Raden Mas RT. 01 Kel. Petanang Ulu
---------------------------------------------Selanjutnya disebut Penerima Kuasa-----------------------------------------

===================================KHUSUS===================================

Dengan pemberi kuasa memberikan kuasa kepada penerima kuasa secara penuh untuk sepenuhnya
melakukan pengurusan/proses pembuatan sertifikat tanah berdasarkan Surat Keterangan Tanah (SKT)
Nomor : 594/ /Kel.Ptng-Ulu/XI/ 2016 tanggal 21 November 2016 di Badan Pertanahan Kota
Lubuklinggau.
Surat kuasa ini diberikan kepada penerima kuasa tanpa memindahkan hak atas tanah yang dimiliki oleh
pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 25 November 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MUSLIMIN, SKM ABDUL HAMID