SURAT KETERANGAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUS AHMADI
NIK : 1674011205810002
Tempat / Tanggal Lahir : Karang Bindu, 12-05-1981
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 04 RW. 03 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengusahai dan mengelola bidang tanah / hutan
belukar ± 12 ha yang terletak di Talang Tomi wilayah RT. 01 Dusun IV Sinar Harapan Desa
Sugihan Kecamatan Rambang Kabupaten Muara Enim.

Adapun Surat Keterangan Tanah ini dipergunakan hanya untuk keperluan kelengkapan
persyaratan kerjasama dengan PT. Musi Hutan Persada yaitu untuk Program Mengelola Hutan
Rakyat (MHR), bukan hal-hal lain.

Demikianlah Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila ada permasalahan di kemudian hari tidak akan
melibatkan pihak lain.

Sugihan, .................................2023
Saksi-saksi: Yang Membuat Pernyataan
1. Kasman (...........................)

2. Zumrowi (...........................)

3. Mukdani (...........................) MUS AHMADI

4. Prayetno (...........................)

5. Desmansyah (...........................)

Diarsipkan di Desa Sugihan

No: / / SKT / SGN / 2023
Tanggal / / 2023

Kepala Desa Sugihan

WENDRA WIDARMAN