SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : San Mustanom dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : Chaerudin
Pekerjaan : Kepala Desa Tanjungsari
Alamat : Tanjungsari Petanahan Kebumen
2. Nama : Paryudin
Pekerjaan : SekDes Tanjungsari
Alamat : Tanjungsari Petanahan Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : San Mustanom tempat
tinggal yang terakhir di *) Tanjungsari pada tahun 1982 telah meninggal dunia di *) Tanjungsari
Dari perkawinan mendiang dengan suami / istri **) Muntamah telah dilahirkan 4 ( empat) orang anak
yaitu :
1. Moh Djaelan pekerjaan Wiraswasta alamat : Tanjungsari
2. Marsih pekerjaan MRT alamat : Tanjungsari
3. Mutminah pekerjaan Petani alamat : . Tanjungsari
4. Kholid Pekerjaan Wiraswasta alamat : Tanjungsari

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 4 orang.

Bahwa anak tersebut angka : - telah meninggal dunia di * ) -
Pada tanggal - dan ketika hidupnya kawin dengan : - dari perkawinan tersebut telah dilahirkan : - orang
anak, yaitu :
1. ...................................................... pekerjaan ..................................alamat : ...................................
2. ...................................................... pekerjaan ..................................alamat : ...................................
3. ...................................................... pekerjaan ..................................alamat : ...................................
4. ...................................................... pekerjaan ..................................alamat : ...................................
5. ...................................................... pekerjaan ..................................alamat : ...................................
Demikian kami isteri / suami **) dan ke 4 (keempat) orang anak yang masih hidup beserta - cucu yang
berasal dari anak ke - yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dari mendiang San Mustanom dan
selain dari pada yang tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Petanahan, 30 Maret 2022

Para ahli waris tersebut :

1. Isteri / Suami **) : - (1)-
2. Anak/cucu ke….... : Moh Djaelan ( 2 ) ..............................
3. Anak/cucu ke…… : Marsih ( 3 ) ..........................
4. Anak/cucu ke…… : Mutminah ( 4 ) ..............................
5. Anak/cucu ke …….: Kholid

Saksi – saksi

(Chaerudin ) ( Paryudin )

Nomor : .......................... tgl. .............

Dikuatkan oleh kami ,
Kepala Desa / Kelurahan : Tanjungsari

(Chaerudin )

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum : San Mustanom
dengan ini menyatakan :
1 . Bahwa almarhum San Mustanom telah meninggal dunia pada : ± tahun 1982 di
 Desa / Kel. Tanjungsari Kecamatan Kebumen Kab . / Kodya : Kebumen dengan meninggalkan ahli
waris sebagai berikut :
No. Nama Umur Pekerjaan Alamat
1. Moh Djaelan 69 Wiraswasta Tanjungsari
2. Marsih 61 MRT Tanjungsari
3. Mutminah 52 Petani Tanjungsari
4. Kholid 47 Wiraswasta Tanjungsari
2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan berupa tanah yang terletak di RT. ............ RW.
............. Desa / Kel Tanjungsari Kecamatan : Petanahan Kabupaten Kebumen tersebut
pada ( C No. 556 / Verponding Indonesia / SPPT No. - * ) Persil 59 Klas D. I
3. Bahwa berdasarkan musyawarah, semua ahli waris sepakat sejak tanggal 30 Maret 2022 tanah waris
tersebut menjadi bagian / hak :
Marsih
Seluas ± 48 m2, dengan batas – batas :
Utara : Marsih Timur : Djemudin
Selatan : Marsih Barat : Marsih
4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan
kewajiban si penerima pembagian waris.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah )
Dan dipergunakan untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Petanahan, tgl. 30 Maret 2022

Saksi – saksi : Yang menyatakan / Para ahli waris : **)
1. Moh Djaelan ( ............................... )
2. Marsih ( ............................... )
1. Chaerudin
3. Mutmainah ( ........................... )
( .............................................. ) 4. Kholid (……………………)

2. Paryudin

( ............................................. )

Nomor : .......................... tgl. .............

Dikuatkan oleh kami ,
Kepala Desa / Kelurahan : Tanjungsari

( Chaerudin )