Anda di halaman 1dari 10

SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah MIHROJI menyatakan
dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah MIHROJI telah meninggal dunia pada
tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. SUMARMO 59 Th Rt. Palumbungan Rt 003/04 ...........
2. SITI HALIMAH 44 Th Rt. Timbul Harjo Rt 04 ...........

Bahwa almarhum MIHROJI meninggalkan tanah waris berupa TANAH yang terletak di Desa
Palumbungan :
1. Blok 003 Persil. D Klas 087, Luas. 1640 m2 dengan batas-batas :
Utara : Kastawiroji Timur : Daliyah, Saefudin
Selatan : jl. Desa Palumbungan Barat : Jl. Desa Palumbungan

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
1. Nama : SUMARMO Luas : 820 m²
2. Nama : SITI HALIMAH Luas : 820 m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan, 08 Maret 2021

Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. Sumarmo ( ....................................)

1. Didit Aditia W ( ....................................)


2. Siti Halimah ( ....................................)
2. Minarto ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah TUMIRAH menyatakan
dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah TUMIRAH telah meninggal dunia pada tanggal 8 Januaru
2010 di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah dengan MAD CHOLIL yang
meninggal dunia pada tanggal 18 Juni 1998 dan meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. BADELUL RIFAI 57 Th Tanjung rt 03 rw 05 Purwokerto Selatan ...........
2. SRI FAHDIYATI 46 Th Palumbungan Rt 01 Rw 04 Bobotsari ...........
3. FAHRUDIN 53 Th Palumbungan Rt 01 Rw 04 Bobotsari ..........
4. AHMAD SUKRON 44 Th Palumbungan Rt 01 Rw 04 Bobotsari ..........
5. KARSINI 38 Th Palumbungan Rt 03 Rw 04 Bobotsari ...........
6. NUR SOBRI 82 Th Bungkanel Rt 01 Rw 01 Karanganyar

Bahwa almarhum TUMIRAH meninggalkan tanah waris berupa TANAH yang terletak di Desa
PALUMBUNGAN :
1. Blok. 005 Persil. D, Klas 086, Luas. 1765 m2 dengan batas-batas :
Utara : SUYUTI Timur : PURWATI SUCHID, ROPINGAH
Selatan : MUNARTI Barat : KODARI, NAJIYAH

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
2. Nama : SRI FAHDIYATI Luas : 756 m2
3. Nama : FAHRUDIN Luas : 888 m2
4. Nama : AHMAD SUKRON Luas : 444 m2
5. Nama : KARSINI Luas : 444 m2
6. Nama : NUR SOBRI Luas : 277 m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan. 4 Januari 2021


Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. SRI FAHDIYATI ( ....................................)

1. Minarto ( ....................................)
2. FAHRUDIN ( ....................................)
2. Didit Aditia W ( ....................................)
3. AHMAD SUKRON ( ....................................)

4. KARSINI ( ....................................)

5. NUR SOBRI ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
2. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
7. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
8. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
9. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
10. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
11. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
3. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
12. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
13. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
14. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
15. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
16. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
4. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
17. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
18. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
19. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
20. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
21. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
5. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
22. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
23. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
24. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
25. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
26. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
6. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
27. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
28. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
29. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
30. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
31. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
7. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
32. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
33. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
34. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
35. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
36. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
8. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
37. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
38. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
39. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
40. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
41. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :

No. NAMA UMUR ALAMAT KET(S/I/A)


1. .................................... ....... Th Rt. ..............,............................................................................................. ...........
2. .................................... ...... Th Rt. ............................................................................................................ ...........
3. .................................... ........Th Rt. ............................................................................................................ ..........
4. .................................... ....... Th Rt. ............................................................................................................ ..........
5. .................................... ....... Th Rt. ........................................................................................................... ...........

Bahwa almarhum ..............................meninggalkan tanah waris berupa ....................... yang terletak di


Desa ..................................................................... :
9. Blok. ........................................... Persil. D............, Klas .............., Luas. ................... m 2 dengan batas-batas :
Utara : ........................................ Timur : .......................................
Selatan : ........................................ Barat : .......................................

Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
42. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
43. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
44. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
45. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
46. Nama : ................................................... Luas : ................ m2

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris

Saksi : *) 1. .......................... ( ....................................)

1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)

5. ........................... ( ....................................)

Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI

Anda mungkin juga menyukai