Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah MIHROJI menyatakan
dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah MIHROJI telah meninggal dunia pada
tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa almarhum MIHROJI meninggalkan tanah waris berupa TANAH yang terletak di Desa
Palumbungan :
1. Blok 003 Persil. D Klas 087, Luas. 1640 m2 dengan batas-batas :
Utara : Kastawiroji Timur : Daliyah, Saefudin
Selatan : jl. Desa Palumbungan Barat : Jl. Desa Palumbungan
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
1. Nama : SUMARMO Luas : 820 m²
2. Nama : SITI HALIMAH Luas : 820 m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah TUMIRAH menyatakan
dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah TUMIRAH telah meninggal dunia pada tanggal 8 Januaru
2010 di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah dengan MAD CHOLIL yang
meninggal dunia pada tanggal 18 Juni 1998 dan meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa almarhum TUMIRAH meninggalkan tanah waris berupa TANAH yang terletak di Desa
PALUMBUNGAN :
1. Blok. 005 Persil. D, Klas 086, Luas. 1765 m2 dengan batas-batas :
Utara : SUYUTI Timur : PURWATI SUCHID, ROPINGAH
Selatan : MUNARTI Barat : KODARI, NAJIYAH
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
2. Nama : SRI FAHDIYATI Luas : 756 m2
3. Nama : FAHRUDIN Luas : 888 m2
4. Nama : AHMAD SUKRON Luas : 444 m2
5. Nama : KARSINI Luas : 444 m2
6. Nama : NUR SOBRI Luas : 277 m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Minarto ( ....................................)
2. FAHRUDIN ( ....................................)
2. Didit Aditia W ( ....................................)
3. AHMAD SUKRON ( ....................................)
4. KARSINI ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
7. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
8. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
9. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
10. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
11. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
12. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
13. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
14. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
15. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
16. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
17. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
18. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
19. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
20. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
21. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
22. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
23. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
24. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
25. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
26. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
27. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
28. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
29. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
30. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
31. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
32. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
33. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
34. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
35. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
36. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
37. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
38. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
39. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
40. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
41. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI
SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari ahli waris almarhum/almarhumah ........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah .......................................... telah meninggal dunia
pada tanggal ..................................... di Desa Palumbungan, semasa hidupnya almarhum telah menikah
dengan ........................................................... yang meninggal dunia pada tanggal .......................................................dan
meninggalkan ahli waris (anak) sebagai berikut :
Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris, tanah sebagaimana tertulis pada item 1 menjadi bagian hak
ahli waris/para ahli warisnya :
42. Nama : ................................................... Luas : ................ m²
43. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
44. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
45. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
46. Nama : ................................................... Luas : ................ m2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal'afiat dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palumbungan..................,..............................
Yang membuat peryataan/Para Ahli Waris
1. ...................... ( ....................................)
2. ........................... ( ....................................)
2. ....................... ( ....................................)
3. ........................... ( ....................................)
3. ......................... ( ....................................)
4. ........................... ( ....................................)
5. ........................... ( ....................................)
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan
ASIH BUDIYANI