Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum FRITS
MARTHIN PUPELLA dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa Almarhum FRITS MARTHIN PUPELLA, bertempat tinggal
terakhir di Ambon meninggal dunia di Ambon tanggal 04 Juni 1974, semasa hidupnya
menikah dengan Almarhumah ANNA FERDINANDA LATUASAN. Dari perkawinan
tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak yakni :
1. Posinda Adonia Pupella
Demikian kami para ahli waris dari Almarhum FRITS MARTHIN PUPELLA dan
Almarhumah ANNA FERDINANDA LATUASAN yakni :
1. Posinda Adonia Pupella
Ahli waris
2. ........................ (......................)
MENGETAHUI
.............................................
NIP. .....................................