SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Bapak OMAN Bin SUHA, yang daiantaranya :

Tempat/Tgl.
No Nama L/P Alamat Ket.
Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami menyetujui diwakapkannya tanah Bapak. OMAN Bin SUHA
Yang terletak diblok Kp. Cipaku RT. 0011 RW.003 , Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap, seluas, 500 M 2 (Lima
ratus meter persegi), untuk keperluan sarana peribadatan agama islam (Masjid).

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : JL. RAYA

Sebelah Selatan : ENDUT
Sebelah Timur : GANDA
Sebelah Barat : JEJEN

Untuk selanjutnya kami para ahli waris Bapak OMAN Bin SUHA bernjanji bahwa tidak akan mengganggu gugat atas
diwakafkannya tanah tersebut.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar maka kami sanggup dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Ujunggenteng, 29 Desember 2014

Yang membuat pernyataan
(Ahli waris Bapak OMAN Bin SUHA)

1. …………………. ( …………………….. )
2. …………………. ( …………………….. )
3. …………………. ( …………………….. )
Saksi-saksi :
4. …………………. ( …………………….. )
1. …………………. ( …………………….. )
5. …………………. ( …………………….. )
2. …………………. ( …………………….. )
6. …………………. ( …………………….. )
3. …………………. ( …………………….. )
7. …………………. ( …………………….. )
8. …………………. ( …………………….. )

Nomor : 470 / /PemDes/2014

Tanggal : 29 Desember 2014
Diketahui Oleh Kami,
PJS. Kepala Desa Ujunggenteng

SUPRIADI, S.IP
NIP.197307061994031004