SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

ALMARHUM DIPO PAWIRO

Kami para ahli waris almarhum DIPO PAWIRO telah sepakat untuk membagi harta peninggalan
almarhum yang berupa pekarangan, yang terletak di Sanggrahan,Banjarharjo, Kalibawang, Kulon
Progo yang terdiri
dari :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. SHM Nomor 00711/Banjarharjo Luas : 4.560 m2

Gambar Situasi Tanah :

Diwaris oleh :
1. Antonius Sudarwanto Luas :
2. Tarcicius Ngadiran Purnawan Luas

b. SHM Nomor 00865/Banjarharjo Luas : 1.020 m2

Gambar Situasi Tanah :

c. Letter C Nomor ................................................................................................................

Luas : 650 m2
Gambar Situasi Tanah :

Diwaris Oleh :
1. Antonius Sudarwanto Luas :
Demikian pembagian waris tersebut kami buat dan para ahli waris telah sepakat.. Ahli Waris yang
tidak menerima haknya menyatakan rela. Kami tidak akan membuat perkara dikemudian hari.
Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kulon Progo, tanggal 02 April 2020

Kami Yang Menyatakan
Saksi-Saksi :
1……………………… ( ) 1. Parinem
2.....................................( ) 2. Antonius Sudarwanto
3. Carolus Suparjan
4. Tarcicius Ngadiran Purnawan
5. Sugeng Riyadi
6. Yudi Prastyo Wibowo
7. Dini Oktaviani
8. Cristina Siti Rohani

Nomor :
Tanggal :
Mengetahui dan Membenarkan
Lurah/Kepala Desa………………............

(…………………………………………..)