SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum:
---------------------------------------------------- KATENI -----------------------------------------------------------
Pada hari ini Senin, tanggal sepuluh bulan oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (10-10-
2022) dengan ini kami menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Almarhum KATENI :
1. Bertempat tinggal terakhir di RT 006/RW 002 Dusun Kauman Desa Arjowinangun
Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan,
2. Almarhum KATENI meninggal dunia di Desa Arjowinangun Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan pada tanggal 16 April 2017, sesuai dengan Surat Keterangan
Kematian yang dibuat oleh Kepala Desa Arjowinangun Nomor : 459/12/408.64.06/2022
tanggal 19 April 2022
3. Almarhum KATENI menikah 1 (satu) kali dengan SANIYEM
4. Dari perkawinan Almarhum KATENI dengan SANIYEM meninggalkan ahli waris sebagai
berikut:
N
Nama Status Tempat Lahir Tanggal Lahir
o
1 SANIYEM Istri Pacitan
2 BUDIONO Anak Pacitan 31 Juli 1963

Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama – nama tersebut diatas
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaaan sehat badan serta sehat pikiran
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan
ini tidak benar/ palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang menggugat, kami bertanggung
jawab sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat terkait, dan kami sanggup dikenakan
sanksi sesuai hukum yang berlaku saat ini.
Arjowinangun, Oktober 2022
Kami yang menyatakan/Ahli Waris
1. SANIYEM ...................................................
2. BUDIONO ...................................................
Saksi – saksi
1. ARIS WIDAYAT .....................................................
2. EKO PUJI WINARNO .....................................................

Telah tercatat Telah tercatat

Di Kantor Camat Pacitan Di Kantor Desa Arjowinangun
Nomor : __________________________ Nomor : 459/ /408.64.06/2022
Tanggal : __________________________ Tanggal : Oktober 2022

CAMAT PACITAN KEPALA DESA ARJOWINANGUN

_________________ RAKHMAN WIJAYANTO