SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini .................. tanggal ........ bulan Juni Tahun 2023, menyatakan bahwa saya :

Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Alamat : ......................................................

Saya berjanji tidak akan pernah mengganggu gugat lagi kepada Keluarga Bapak H. Supendi yang
beralamat di Kp. Sirnajaya rt.006/001 Desa Gunungbentang Kecamatan Sagaranten Kabupaten
Sukabumi.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
unsur tekanan dari pihak manapun.

Gunungbentang, Juni 2023

Saksi 1 Pembuat Pernyataan,

1 Materai 10.000

1. .................................. ( ......................... )
......................................

2. .................................. ( ......................... )