Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Bersama ini (SETUJU/ MENOLAK)* untuk dilakukan tindakan medis


berupa ............................................................................................ dari penjelasan yang diberikan,
saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis
yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gorontalo, 2020


Pemeriksa Pembuat pernyataan

drg. Gabriella N. Kandio (...................................................)

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Bersama ini (SETUJU/ MENOLAK)* untuk dilakukan tindakan medis


berupa ............................................................................................ dari penjelasan yang diberikan,
saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis
yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gorontalo, 2020


Pemeriksa Pembuat pernyataan
drg. Gabriella N. Kandio (...................................................)

Anda mungkin juga menyukai