SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ............................................................................................................

Umur : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Umur : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal .......................................................................... dengan mahar
berupa ............................................................................................... dalam keadaan sadar dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia
untuk bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun.

Ciamis, ....................................................

Istri Wali Suami

(............................................) (............................................) (............................................)

Saksi I : ................................................... (............................................)

Saksi II : ................................................... (............................................)