Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERNIKAHAN

DILUAR KANTOR URUSAN AGAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

CALON SUAMI
Nama / Bin : ..........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

CALON ISTRI
Nama / Binti : ..........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Akan melangsungkan akad nikah pada :


Hari, Tanggal : ..........................................................................................................
Pukul : ..........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Berkenaan dengan hal tersebut, kami akan melangsungkan pernikahan sesuai dengan waktu dan
tempat yang telah disebutkan dengan mengikuti protokol kesehatan dan sesuai peraturan yang berlaku.
Dan dari pihak Kantor Urusan Agama dapat menolak pelaksanaan akad nikah kami, apabila dalam
pelaksanaannya kami tidak melaksanakan protokol kesehatan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan pikiran sehat dan tidak ada unsur keterpaksaan
dari pihak manapun.

Banjarmasin, ................................20….

Yang Mengajukan Pernyataan,

Materai

………………………………..….. ………………………………..…..
( Calon Suami ) ( Calon Istri )

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

………………………………..…..

Anda mungkin juga menyukai