KELOMPOK PELATIHAN RENANG

KECAMATAN MOJOWARNO
FORMULIR PENDAFTARAN

DATA SISWA/PESERTA RENANG

No Pendaftaran : .........................................................................................................
Nama Lengkap : ........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Asal Sekolah : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
DATA ORANG TUA
Nama Ayah Lengkap : .........................................................................................................
Nama Ibu Lengkap : .........................................................................................................
Nomor Selular Orangtua : TLP.....................................................WA.......................................

Menjadi Anggota :
 Calon Anggota wajib mengisi formulir pendaftaran dengan lengkap.
 Apabila berhalangan hadir pada saat latihan untuk memberitahukan lewat sms, telp,WA atau
surat ijin.
 Mematuhi tata tertib latihan
 Semua kelas renang akan dikelompokkan tanpa mengurangi kualitas latihan renang.
 Syarat dan Ketentuan lainnya akan ditambahkan maupun dikurangi sesuai dengan keadaan.

Syarat dan Ketentuan:

1. Memakai pakaian Renang standar minimal atau pakaian renang model muslimah bagi perempuan,
diharapkan memakai kacamata renang, ( topi renang jika ada )
2. Biaya mandiri Rp.100.000 tiap bulan, tidak termasuk tiket masuk kolam.
3. Tempat latihan kolam renang anak WBA Desa selorejo kec.Mojowarno Kab.Jombang
4. Ketentuan lain disampaikan di sesuaikan kondisi pada waktu pelaksanaan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa informasi atau data yang
diberikan di atas adalah benar dan bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku.

Mojowarno, …………………………2021
Wali atlet/ Orang Tua

.......................................... .......