SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. HP/Telepon : .........................................................................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Siswa : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Kelas : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. HP/Telepon : .........................................................................................

Menyatakan :
1. Saya memberi / tidak memberi*) ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran secara tatap muka di sekolah dengan mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan
Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran tatap muka
2. Bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan virus Covid-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Semarang, Semarang 2020

Orang Tua/Wali

...............................................

*) Coret salah satu