SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ...............................................................................................
Tempat/TanggalLahir : ...............................................................................................
Alamat lengkap
Jalan :……………………………………………………………....
RT/RW/Dusun : ………………………………………………………..........
Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………………………...............
Nomor HP/Telepon :........................................................................................
adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jombang
tahun pelajaran 2021/2022:
Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
NISN/No. Peserta UN : ............................................./........................................
Sekolah asal : .....................................................................................
Nomor HP/Telepon : ............................................../......................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
SMA Negeri 1 Jombang Tahun Pelajaran 2021/2022 tersebut :

a. Badan tidak bertato

b. Tidak bertindik
c. Tidak pernah tersangkut Pidana dan Narkoba

apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut ternyata
tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk diproses
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan Petunjuk Teknis PPDB SMA Provinsi
Jawa Timur Tahun 2021.

.........................,............................2021
Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 10000

…………………………………………