Nomor : 1 MI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan dalam Lembaga : Kepala Sekolah MI Hidayatut Tholibin
Alamat Rumah : ……………………………………………
Alamat Lembaga : Kecamatan Batuan

Sesuai dengan naskah hibah yang telah ditandatangani bersama antara kami dengan
Bupati Sumenep/Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep, dengan ini kami menyatakan
bahwa dana yang kami terima dari hibah Pemerintah Kabupaten Sumenep telah kami gunakan
sesuai dengan maksud dan tujuan pemberian hibah sebagaimana dimaksud dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah dimaksud.

Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh rasa
tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 19 Desember 2013

KEPALA SEKOLAH
MI Hidayatut Tholibin
Kecamatan Batuan

………………………………………..