Nomor : 01/Yayasan IANA/13/06/2020 Sangkapura,13 Juni 2020

Lampiran : 1 (Satu) Pendel

Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Jawa Timur
C.q. Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : K. ALI MAHMUD
NIK : 3525171905550012
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Pembina Yayasan Islam Al-Anwar
Alamat kantor : Dsn. Pamona Ds. Sidogedungbatu Kec. Sangkapura Bawean Gresik
Alamat Domisili : Dsn. Pamona Ds. Sidogedungbatu Kec. Sangkapura Bawean Gresik

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan madrasah yang
diselenggarakan oleh masyarakat :
Nama Calon Madrasah : Madrasah Tsanawiyah AL-MAHMUDIYAH
Alamat Calon Madrasah : Jl. Masjid Al-Falah Pamona Sangkapura Bawean Gresik
Nama Lembaga Calon Penyelenggara : Yayasan Islam Al-Anwar
Alamat lembaga Calon penyelenggara : Dsn. Pamona Ds. Sidogedungbatu Kec. Sangkapura Bawean Gresik
Akte Notaris : Nomor 34 Tanggal 09 Februari 2016
Pengesahan Akte Notaris : 09 Februari 2016

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian Madrasah beserta
kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pembina yayasan Islam Al-Anwar

K. ALI MAHMUD
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : K. ALI MAHMUD
NIK : 3525171905550012
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik , 19 Mei 1955
Pekerjaan : Guru
Alamat Domisili :Dsn. Pamona Ds. Sidogedungbatu, Kec. Sangkapura Bawean Gresik

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah ada Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur, C.q. Kementerian Agama Kabupaten Gresik yang diajukan oleh
Yayasan Islam Al-Anwar tanggal 13 Juni 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami
sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya
personalia, dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sangkapura, 13 Juni 2020

Yang Menyatakan,

Materai 6000

K. ALI MAHMUD
 FORMULIR PENDIRIAN MADRASAH

Nama Calon Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah

Nama Kontak : K. ALI MAHMUD
Telepon Kontak : 081310096183
Email Kontak : qudwatunnisak244@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendirian madrasah (PM-01) Ada
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Bermaterai 6000 (PM-03) Ada
3. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04) Ada
4. Fotocopy sah Akte Notaris Penyelenggara Ada
5. Fotocopy sah SK struktur Organisasi & Susunan Pengurus Ada
6. Fotocopy sah KTP Pengurus Ada
7. Fotocopy Sah AD/ART Calon Penyelenggara Ada
8. Fotocopy SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah Ada
9. Fotocopy Dokumen Kurikulum Madrasah Ada
10.Fotocopy Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah yang dilengkapi Ada
dengan Master Plan Pengembangan Madrasah

STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN MADRASAH

Nama Calon Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah

Alamat Calon Madrasah : Jl. Masjid Al-Falah Pamona, Kec. Sangkapura Bawean Gresik
Nama Lemabaga Calon Penyelenggara : Yayasan Islam Al-Anwar
Alamat lembaga Calon penyelenggara : Dsn. Pamona Ds. Sidogedungbatu Kec. Sangkapura Bawean Gresik
Akte Notaris : Nomor 34 Tanggal 09 Februari 2016
Pengesahan Akte Notaris : 09 Februari 2016

A. Latar Belakang dan Tujuan Pendirian Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah

Dalam rangka ikut serta mencerdaskan kehudupan bangsa, maka kami pengurus Yayasan Islam Al-Anwar
berencana untuk mendirikan Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah. Adapun yang melatar belakangi
Pengurus Yayasan Islam Al-Anwar untuk mendirikan Madrasah Tsanawiyah adalah untuk menampung para
santri Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadi’in agar mau melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi, disamping
itu juga untuk mengakomodir kepentingan masyarakat akan pentingnya pendidikan agama berbasis
pesantren. Dilain pihak juga banyaknya lembaga pendidikan formal dasar yang ada di desa Sidogedungbatu
yang dinilai hanya mengembangkan ilmu-ilmu umum.
Melihat kondisi seperti diatas, pada tanggal 1 April, kami pengurus yayasan bersama seluruh tokoh
masyarakat mengadakan rapat untuk meminta masukan, saran dan kritik terkait rencana pengurus yayasan
yang akan mendirikan Madrasah Tsanawiyah. Melihat dukungan moral dari pada tokoh masyarakat, maka
pengurus yayasan mempunyai satu modal yan cukup besar untuk melanjutkan pendirian “ Madrasah
Tsanawiyah Al-Mahmudiyah”.
Adapun tujuan kami Mendirikan Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah adalah:
1. Mencetak siswa-siswi yang menguasai ilmu agama, sains, dan tekhnologi
2. Mencetak siswa-siswi yang perpegang teguh pada ajaran (paham) Ahlussunnah Waljamaah.
3. Mencetak siswa-siswi yang mampu mengimplementasikan nilai-nilai agama (akhlakul karimah) dalam
kehidupan sehari-hari.
4. Mampu mengembangkan pengamalan spiritual dan emosional dalam kehidupan sehari-hari.
B. Visi Madrasah
Visi Madrasah kami yaitu “ UNGGUL DALAM IMTAQ, IPTEK, PRESTASI, BERAHLAK,
DAN BERBUDAYA LINGKUNGAN ”

C. Misi Madrasah
Sesuai dengan Visi Madrasah berdasarkan dua kata kunci, maka misi MTs Al-
Mahmudiyah sebagai berikut :
a. Terwujudnya peningkatan keimanan
Melaksanakan kegiatan-kegiatan ubudiyah dalam even ;
1) Shalat 5 waktu (melalui sambung rasa)
2) Jama’ah shalat dhuha dan dhuhur
3) Pembiasaan Membaca Al Quran tiap pagi
b. Terwujudnya penguasaan teknologi
 1) Mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi berdasarkan minat, bakat, dan
potensi peserta didik.
2) Mengembangkan keterampilan melalui kegiatan pembelajaran, pelatihan berbasis
teknologi, informasi, dan komunikasi.
c. Terwujudnya unggul dalam berprestasi
1) Unggul dalam nilai UN dan UM
2) Melakukan pembinaan prestasi
3) Melaksanakan kegiatan lomba prestasi
4) Mengikutkan even tingkat kecamatan dan kabupaten
d. Terwujudnya unggul dalam berahlak
1) Berdo’a sebelum melaksanakan aktifitas belajar
2) Sopan terhadap teman dan guru dengan mengucapkan salam dan bersalaman
3) Menta’ati tata tertib
4) Menjalankan SOP kegiatan dengan baik dan benar
5) Menerapkan hidup saling hormat menghormati, toleransi, dan suka membantu
bersama
e. Terwujudnya sekolah yang berbudaya lingkungan
1) Melaksanakan lingkungan sekolah yang melaksanakan kegiatan pengembangan diri
dalam rangka pengembangan kecerdasan intelektual, emosional, dan spiritual
2) Bersih, sehat, hijau asri rindang, serta mencegah pemcemaran lingkungan
3) Menerapkan budaya hidup bersih dan sehat guna melestarikan sekolah sehat

Sesuai dengan Visi Madrasah yang telah dicanangkan maka Misi yang di emban di
MTs Al-Mahmudiyah sebagai Lembaga Pendidikan yang berciri khas keagamaan
adalah sebagai berikut :

1. Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan secara efektif, sehingga setiap siswa

berkembang secara optimal sesuai dengan potensi yang dimiliki, baik berupa
kerohanian, ilmu pengetahuan, teknologi, dan budi pekerti.
2. Melaksanakan pembinaan, mendorong dan membantu siswa untuk mengenali potensi
dirinya dalam bidang akademis sehingga siswa dapat tumbuh dan berkembang secara
optimal dan utuh.
3. Melaksanakan pembinaan dan bimbingan secara efektif sehingga setiap siswa mengenal
potensinya untuk dikembangkan dalam bidang kedisiplinan, kerajinan, keindahan dan
kebersihan lingkungan.
4. Membangun semangat ketangguhan kepada semua komponen madrasah, sehingga
termotivasi dalam berfastabiqul khoirot dan berprestasi tinggi.
 5. Menbangun dan membina hubungan baik antar madrasah, masyarakat dan lingkungan,
sehingga timbul komunikasi timbal balik, saran dan kritik yang membangun.
6. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan secara efektif, sehingga setiap siswa
mengetahui, mengerti dan memahami, mengamalkan, memperhatikan dan
mengembangkan ajaran islam Ahlussunnah Wal Jama’ah.

D. Bentuk dan Nama Madrasah:

1. Adapun bentuk pendidikan formal yang digagas oleh pengurus Yayasan Islam Al-Anwar adalah
“Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah”
2. Arti logo Madrasah Tsanawiyah Al- Mahmudiyah
- Tulisan Yayasan Islam Al-Anwar melambangkan lembaga pendidikan ke Islaman Lil Banin (Lelaki)
wal Banat(Perempuan).
- Satu bintang melambangkan nabi muhammad sebagai panutan yang utama dan pertama
- Empat bintang yang atas sebelah kanan melambangkan empat Khulafa ur Rasyidin
- Empat bintang yang atas sebelah kiri melambangkan empat Mazdhab
- Al-Mahmudiyah Melambangkan Ahklak yang terpuji
- Dua kitab ditengah melambangkan Al-Qur’an dan Hadits nabi
- Warna Hijau melambangkan kesejukan, keberanian dan kebangkitan
- Warna kuning melambangkan kemakmuran dan kesejahteraan
- Lilin ditengah melambangkan Cahaya orang-orang yang takut kepada Allah
E. Gambaran Tata Ruang Lokasi Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah

Jalan raya

Jalan masuk yayasan islam al-anwar

Lantai atas

Kamar santri Ruang belajar santri

Kamar santri

Kamar santri

Kamar santri

Lantai bawah
Kamar mandi Kamar mandi

Mushollah
 Taman belajar santri
Taman belajar santri

halaman
Taman belajar santri
Taman belajar santri

Lantai bawah Lantai atas

Teras madrasah

Ruang kantor guru

Halaman madrasah

Aula madrasah
Aula madrasah

Ruang kelas

Aula madrasah

Ruang kelas Ruang kelas

Aula madrasah Aula madrasah

F. Gambaran Kondisi Goegrafis Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah
Letak Geografi
Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah terletak di Dusun Pamona, Desa Sidogedungbatu Kecamatan
Sangkapura Kabupaten Gresik Provensi Jawa Timur. Kode Pos 61181. Madrasah Tsanawiyah Al-
Mahmudiyah menempati tanah seluas 1500 m2, dengan perincian penggunaan sebagai berikut :
a) Bangunan : 500 m2
b) Pekarangan : 630m2
c) Lapangan olah raga : 630 m2
Dengan batasan-batasan, sebagai berikut :
a) Sebelah Utara : Persawahan
b) Sebelah Selatan : Jalan masuk yayasan Islam Al-Anwar
c) Sebelah timur : Perumahan Warga
d) Sebelah barat : Perumahan Warga
Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah Pamona didukung dengan letak yang strategis, karena berada di
tengah-tengah pemukiman masyarakat yang dapat dijangkau dengan mudah oleh masyarakat dari berbagai
penjuru. Disamping berada di tempat yang sangat strategis, lokasi Madrasah Tsanawiyah berada di komplek
pondok pesantren Hidayatul Mubtadi’in, sehingga sangat memungkinkan peserta didik dapat
mengembangkan bakat dan minat sesuai dengan hoby dan kurikulum pesantren.
G. Keberadaan Madrasah Dalam Perspektif Ekologis Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah
Keberadaan Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah terletak disebuah dataran rendah, 1000 mdpl. Yang
ada berada di tengah-tengah masyarakat serta lahan pertanian warga sehingga mempermudah dan
menunjang proses pembelajaran dengan memanfaatkan alam sekitar. Dan keberadaan lokasi jauh dari
daerah resapan air sehinggah aman dari banjir ketika waktu hujan.
H. Prospek Pendaftar Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah
Keberadaan Pendidikan Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah yang didirikan oleh Yayasan Pondok
Pesantren Hidayatul Mubtadi’in dipandang sangat prospek kalau mendirikan Tsanawiyah, karena Yayasan
Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadi’in sudah menaungi beberapa Unit pendidikan, salah satunya adalah
Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) Darul Qur’an, Pendidikan Pondok Pesantren (Hidayatul Mubtadi’in),
Madrasah Diniyah Wusta (MDW) Al-Mahmudiyah.
I. Kebutuhan Masyarakat Terhadap Lulusan Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah
Selain unit pendidikan yang sudah dikelola oleh Yayasan Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadi’in, seperti
TPQ, Pondok Pesantren, Madin. Selain itu juga diperlukan karena untuk menampung para santri mukim yang
tinggal di pondok pesantren para lulusan Madrasah Ibtidaiyah dan SDN yang ada di sekitarnya.
J. Demografi Anak Usia Sekolah Dengan Ketersediaan Lembaga Pendidikan Formal Madrasah Tsanawiyah Al-
Mahmudiyah
Gambaran perbandingan jumlah anak usia sekolah terhadap daerah sekitar lokasi madrasah dalam radius 1
KM terhadap lembaga formal sederajat. Madrasah Tsanawiyah Al-Mahmudiyah mempunyai daya tampung
peserta didik yang mencukupi karena keberadaan madrasah tersebut berada dilingkungan Pondok Pesantren
Hidayatul Mubtadi’in.

Sangkapura, 13 Juni 2020

Pembina Yayasan Islam Al Anwar

K. Ali Mahmud