SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN KEPADA

CALON KETUA IDI CABANG

Nama :
NPA IDI :

Dengan ini menerangkan bahwa saya sebagai Anggota IDI Cabang Kepulauan Seribu
secara sadar sepenuhnya memberikan dukungan pencalonan Ketua IDI Cabang
Kepulauan Seribu kepada:

Nama :
NPA IDI :

Bersama ini pula saya nayatakan tidak akan mencabut surat dukungan ini sejak
ditandatanganinya surat dukungan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya,

dr. …………………………..
NPA IDI : …………………..