RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Tiket Pesawat Jakarta - Yogyakarta -

1 Jakarta
2 Lumpsun :
a. Uang Harian hari x Rp. Rp -
b. Penginapan hari x Rp. Rp -

JUMLAH Rp -
Terbilang:

Jakarta, …………………….

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp - Rp -

BPP, Yang menerima

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP : NIP :

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.
Pembantu Dekan Bidang Adkum

(Nama Jelas)
NIP :
INSTANSI/LEMBAGA Lembar ke : ……………………….
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta Kode No. : ……………………….
Nomor : ……………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi
yang memberi perintah

Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah (Nama Jelas)

NIP :
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Penata (III/c)
menurut PP.No.6 1997 Rp -
b. Jabatan/Instansi b. Ketua Program Studi …………..
Fakultas Sains dan Teknologi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. a,b,c,d

………………………..
Maksud perjalanan dinas
…………………………

Angkutan yang digunakan Pesawat Terbang

a. Tempat berangkat ………………….

b. Tempat tujuan ………………….

a. Lama perjalanan dinas Hari

b. Tanggal berangkat Tanggal Bulan Tahun
c. Tanggal harus kembali Tanggal Bulan Tahun

Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

1.
2.
3.
4.
Pembeban Anggaran
a. Instansi a. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
b. Mata Anggaran b.

Keterangan lain-lain :

*)Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta

Pada tanggal : ………………….

A.n. Rektor,
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi

DR. Syopiansyah Jaya Putra, M.Sis.

NIP : 19680117 200112 1 001
 Berangkat dari : Jakarta
(tempat kedudukan)
ke :
Pada tanggal : 5 Maret 2012

A.n. Rektor
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi

DR. Syopiansyah Jaya Putra, M.Sis.

NIP : 19680117 200112 1 001

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Tanggal Bulan Tahun ke : Jakarta
Kepala : ............................................................. Pada tanggal : Tanggal Bulan Tahun
Kepala : ................................................

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP : NIP :

III. Tiba di : ............................................................. Berangkat dari : ................................................

Pada tanggal : ............................................................. ke : ................................................
Kepala : ............................................................. Pada tanggal : ................................................
Kepala : ................................................

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP : NIP :

IV. Tiba di : ............................................................. Berangkat dari : ................................................

Pada tanggal : ............................................................. ke : ................................................
Kepala : ............................................................. Pada tanggal : ................................................
Kepala : ................................................

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP : NIP :
V. Tiba kembali di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal Tanggal Bulan Tahun kepentingan jabatan dalam waktu yang singkat-singkatnya.

A.n. Rektor A.n. Rektor

Dekan Fakultas Sains dan Teknologi Dekan Fakultas Sains dan Teknologi

DR. Syopiansyah Jaya Putra, M.Sis. DR. Syopiansyah Jaya Putra, M.Sis.
NIP : 19680117 200112 1 001 NIP : 19680117 200112 1 001

VI. Lain-lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.

No. Dok: FST-KKU-KEU-FR-004 Tgl. Terbit: 1 Maret 2012 No. Revisi: 00 Hal.: 3/3