Format Penilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi Oleh Kepala Sekolah)

NIM
: ....
Nama Calon Mahasiswa : Apliana Wolla Ela,A.Ma
PGSD
Nama Ibu Kandung : Magdalena Milla
Tempat,Tanggal Lahir
: Wee Kadopu,04/0 /1987
Pendidikan Terakhir : D2 PGSD
036/422.2/KP/SD.07/VII/2016
No.Ijazah
: 380/KEP.SETIA-PGSD/XIII/2009
Nama PT Asal
: SETIA JAKARTA
Inpres Lola Ramo

Nama Prodi Asal

Akreditasi Prodi Asal : Status Guru
No.SK Mengajar

Kinerja Profesional Guru

1.

4.

Beragam Diklat bidang pendidikan

yang diikuti oleh guru
Ketrampilan guru dalam melaksanakan
PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama bertugas di
Sekolah
Prestasi akademik yang diraih guru

5.

Karya Keguruan diraih oleh guru

6.

Aktifitas profesi yang diikuti guru

7.

Pengalaman organisasi di bidang

Kependidikan
Penghargaan diraih guru selama bertugas
Di sekolah

3.

8.

: Honorer
:

Lama Mengajar
: 5 Tahun
Sekolah Tempat Mengajar
: SD

No

2.

Baik Sekali
(3)

Baik
(2)

Kurang Tidak Tersedia

(1)
(0)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama
: Maria Malo
NIP
: 19690505 199303 2 006
Nama Sekolah
: SD Inpres Lola Ramo
Jabatan
: Kepala Sekolah
Alamat Sekolah
: Lola Ramo
Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini,
dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang
bersangkutan .
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap
bekerja sama untuk
mengklarifikasi kebenarannya .
Lola Ramo,14 Juni 2016
Kepala Sekolah

Maria Malo
Nip.19690505 199303 2 006

Lampiran 12. Formulir Isian Pas Foto

Formulir Isian pas foto, paraf, dan tanda tangan
Nim

Nama Mahasiswa :

Tanggal Lahir

Kode/Nama UPBJJ :

A N

W O L

9 8 7

Formulir Isian Pas Foto, Sidik Jari, dan Tanda Tangan Mahasiswa UT

PAS FOTO
(ukuran 5 R )
Tanda Tangan 1

.......................................................
............
Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Paraf 1

Paraf 2

Lampiran 12. Formulir Isian Pas Foto

Formulir Isian pas foto, paraf, dan tanda tangan
Nim

Nama Mahasiswa :

Tanggal Lahir

Kode/Nama UPBJJ :

Formulir Isian Pas Foto, Sidik Jari, dan Tanda Tangan Mahasiswa UT

PAS FOTO
(ukuran 5 R )
Tanda Tangan 1

.......................................................
............
Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Paraf 1

Lampiran 15. Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah

Paraf 2

SURAT KUASA
PENEMPUHAN MATA KULIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NUPTK/PEG ID (Jikaada)
Tempat/tanggal lahir
Alamat
Nomor telepon/HP`
Email
Adalah

calon

: Apliana Wolla Ela

: 50304176187001
: Wee Kadopu,04/ /1987
: Lola Ramo,Dusun Mikku Ate,Kecamatan Wewewa Barat
Kabupaten Sumba Barat Daya
: 085333889656

: elaaplianawolla@gmail.com
mahasiswa Program Studi
S1 PGSD UT, dengan ini

memberikan kuasa kepada:

Nama
Alamat

: Wensislaus Sedan,S.Pd .M.Si

: Jln Kompleks Puspem-Tambolaka

Nomor telepon/HP

: 081246922161

E-mail

: wenssedan@gmail.com

Hubungan dengan
pemberikuasa**)

: Pengurus

Untuk menandatangani persetujuan hasil alih kredit pengakuan masa mengajar sebagaimana tertera pada
Formulir Penempuhan Matakuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tambolaka,20 Juni 2016-06-24

Wensislaus Sedan,S.Pd M.Si

Lampiran 14. Formulir Penempuhan Matakuliah

Formulir Penempuhan Mata Kuliah

Yth. Dekan FKIP Universitas Terbuka

Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe
Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Apliana Wolla Ela
NIM
:UPBJJ-UT
:
Pendidikan
: D2 PGSD
Lama Mengajar : 5 Tahun
Nilai Kinerja
:
Nilai Konversi
:
No. Telepon
:No. HP
: 085333889656
Email
: elaaplianawolla@gmail.com
dengan ini mengajukan registrasi sebagai mahasiswa Program Studi S1 PGSD FKIP Universitas Terbuka
dan menyetujui nilai hasil alih kredit pengakuan masa mengajar dengan pembebasan 4 (EMPAT) Semester
pertama. Dengan demikian, paket mata kuliah yang akan saya tempuh pada Program S1 PGSD FKIP
Universitas Terbuka adalah 5 (LIMA) semester berikutnya.
Lola Ramo, 14 JUNI 2016
Calon Mahasiswa

Apliana Wolla Ela

Mengetahui
1) Petugas Entry Data UPBJJ-UT,
Nama
NIP:

Nama:
NIP:

2) Petugas Validasi Data UPBJJ-UT,