HFCJ

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN
IZIN PENDIRIAN ATAU OPERASIONAL SEKOLAH
OLEH
TIM VERIFIKASI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOTA TARAKAN
TAHUN 2018
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1
Jalan Jenderal Sudirman No .11 Kota Tarakan – Kalimantan Utara
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811
E-mail : disdik@tarakankota.go.id Website : http://disdik.tarakankota.go.id
INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

NAMA SEKOLAH : SD YADITRA INTRACA
ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI
KRITERIA PENILAIAN : KELENGKAPAN UMUM
TOTAL SKOR :
NO. INDIKATOR & SUB INDIKATOR YA TDK SKOR
1 2 3 4 5
1. Membuat Surat Permohonan mendirikan sekolah oleh
pemrekarsa
2. Proposal Izin Pendirian disertai Rencana Anggaran Pendirian
dan rencana Anggaran Operasional Sekolah dalam 1 (satu)
tahun
3. Fotokopi akte Notaris Pendirian Badan Penyelenggara
Sekolah (bukan Pendiri Panitia) dan bukti register dari
Menteri Kehakiman
4. Surat Keterangan Persetujuan dari masyarakat setempat
untuk mendirikan sekolah yang diketahui Ketua RT, Lurah,
dan Camat
5. Daftar Identitas Kepala sekolah, guru, dan Tenaga
kependidikan disertai Ijazah yang dilegalisir
6. Fotokopi Surat Keputusan pengangkatan kepala sekolah,
guru, dan tenaga kependidikan
7. Memiliki legalitas kepemilikan tanah atas nama Yayasan dari
pejabat berwenang
8. Surat Izin peruntukan tanah dan bangunan untuk lokasi
sekolah dari pejabat berwenang
9. Fotokopi IMB gedung sekolah disertai dengan denah ruangan
gedung
10 Daftar inventaris/ perlengkapan sekolah (miliki sendiri bukan
sewah atau pinjam) secara rinci
11. Surat Pernyataan kesanggupan menyelenggarakan
kurikulum/ program kegiatan belajar yang berlaku secara
nasional (PP Nomor 19 tahun 2005 dan PP Nomor 23 tahun
2013)
12. Dokumen kontrak kerja pihak Yayasan dengan tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan
14 Surat pernyataan tentang kesanggupan Yayasan sebagai
penyelenggara sekolah untuk menyediahkan sumber
pembiayaan yang menjamin kesinambungan dan kelancaran
pendidikan, sekurang-kurangnya 5 (lima) Tahun ke depan,
dibuktikan dengan rekening atas nama sekolah:
SMP : Rp. 100.000.000,-
SD : Rp. 75.000.000,-
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan, .........................2017
Jumlah−Skor
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100% TIM VERIFIKASI:
𝑆𝑘𝑜𝑟−𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑛
1. ...................................... (..............................)
2. ..................................... (...............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 3. ..................................... (................................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO.05 JUATA PERMAI
KREITERIAN PENILAIAN : SARANA DAN PRASARAN UMUM
TOTAL SKOR :

1 2 3 4 5
1. LAHAN - - - - - - -
a. Lahan milik atas nama Yayasan
b. Memiliki Izin pemnanfaatan tanah dari Pemerintah daerah
2. BANGUNAN
Memiliki persyaratan:
a. Keselamatan
b. Kesehatan/ sanitasi
c. Keamanan
d. Kenyamanan
e. Daya listrik minimun 1.300 Watt
3. RUANG KELAS - - - - - - -
a. Jumlah ruang kelas minimun sama dengan jumlah rombel
b. Kapasitas maksimun kelas per peserta didik
c. Rasio minimun ruang kelas 2M2 per peserta didik dengan
lebar minimum 5 m (6 x 7 M)
d. Pencahayaan cukup
e. Perabot kelas minimal: meja guru dan siswa, kursi guru
dan siswa, bendera merah putih, lemari, poster presiden
dan wakil presiden, dan Lambang negara
4. PERPUSTAKAAN - - - - - - -
a. Memiliki perpustakaan
b. Pencahayaan cukup
c. Perabotan dengan jumlah, ukuran dan kualitas memadai
d. Memiliki koleksi (buku teks pelajaran, buku panduan
pendidik, buku penghayatan, dan buku rerensi)
5. RUANGAN LABORATORIUM - - - - - - -
a. Memiliki ruang laboratorium
b. Sarana Laboratorium memadai untuk memfasilitasi
kegiatan
c. Memiliki jadwal penggunaan laboratorium
6. RUANG MULTI MEDIA/ KOMPUTER - - - - - - -
a. Memiliki ruang multimedia/Lab. Komputer
b. Sarana multimedia memadai untuk memfasilitasi kegiatan
c. Memiliki jadwal penggunaan ruang multimedia
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑆𝑘𝑜𝑟−𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑛 𝑥 100% TIM VERIFIKASI:
4. ...................................... (..............................)
5. ..................................... (...............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 6. ..................................... (................................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811

KREITERIAN PENILAIAN : RUANG KANTOR
TOTAL SKOR :
1 2 3 4 5
1. RUANG KEPALA SEKOLAH - - - - - - -
a. Ruang kepala sekolah dilengkapi perabot yang memadai
b. Memiliki struktur organisasi sekolah
c. Memiliki buku tamu
2. RUANG GURU - - - - - - -
a. Ruang guru dilengkapi meja/ kursi sesuai jumlah guru
b. Memiliki prabot yang memadai
c. Memiliki gambar presiden/wakil presiden, lambang
negara, dan jadwal pelajaran dll
3. RUANG TATA USAHA - - - - - - -
a. Ruang TU dilengkapi meja/kursi sesuai jumlah staf
b. Memiliki struktur organisasi tata usaha
c. Memiliki lemari pengarsipan surat
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
7. ...................................... (..............................)
8. ..................................... (...............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 9. ..................................... (................................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811


KREITERIAN PENILAIAN : RUANG PENUNJANG
TOTAL SKOR :

1 2 3 4 5
1. KM/ WC GURU - - - - - - -
a. Memiliki bak penampungan air layak
b. Ada penimba air yang layak
c. Close/ Stavel yang memadai
2. KM/WC SISWA - - - - - - -
a. Memiliki bak penampungan air layak
b. Ada penimba air yang layak
c. Close/ Stavel yang memadai
3. RUANG OSIS - - - - - - -
a. Memiliki poster presiden dan wakil presiden dan lambang
negara
b. Memiliki bendera merah putih dan bendera OSIS
c. Memiliki satu buah lemari surat-menyurat
d. Memiliki struktur organisasi
e. Memiliki program OSIS
f. Memiliki Anggaran Dasar dan Anggaran Rumat Tangga
4. RUANG BK - - - - - - -
a. Memiliki poster presiden dan wakil presiden dan
lambang negara
b. Memiliki struktur organisasi
c. Memiliki 1 buah lemari surat-menyurat
d. Memiliki benderah merah putih
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
10. ...................................... (..............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 11. ..................................... (...............................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40 12. ..................................... (................................)
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
PEMERINTAH KOTA TARAKAN 5
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811


KREITERIAN PENILAIAN : STANDAR ISI DAN STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
TOTAL SKOR :
NO. ASPEK NO INDIKATOR & SUB YA TDK SKOR

. INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Kepemilikian a. Dokumen KTSP/ K13 berlaku
Dokumen yang disahkan Kepala Sekolah
KTSP dengan pertimbangan Komite &
diketahui Kabid/ Kadisdik
b. KTSP/ K13 telah dilengkapi dgn
dokumen Silabus setiap Mata
Pelajaran
2. Komponen c. 1) Visi, Misi, dan Tujuan
KTSP Satuan Pendidikan dan
strategi
2) Struktur & Muatan
Kurikulum
3) Kalender Pendidikan
4) Pedoman penyususnan
Silabus
5) Ada program Peningkatan
mutu
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
1. ...................................... (..............................)
2. ..................................... (...............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 3. ..................................... (................................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811


KREITERIAN PENILAIAN : STANDAR PROSES
TOTAL SKOR :
NO. ASPEK NO. INDIKATOR & SUB YA TDK SKOR
INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Perangkat a. Ada rencana pelaksanaan
Pembelajaran pembelajaran (RPP) yang
dikembangkan dan relevan dengan
silabus guru yang sesuai dengan
standar proses
b. Subtansi RPP sekurang-kurangnya
memuat tujuan, materi, metode,
kegiatan/ alur pembelajaran
(KTSP/ K13) sumber belajar &
penilaian hasil belajar (tes,
Penugasan terstruktur dan tugas
mandiri tidak struktur)
c. RPP yang disusun telah memenuhi
prinsip-prinsip penyusunan
5. RPP yang dimiliki oleh guru
sekurang-kurangnya 60 %
2. Proses a. Menerapkan 4 persyaratan, yaitu:
Pembelajarn perencanaan, pelaksanaan,
penilaian, dan tidak lanjut
b. Menerapkan kegiatan pendekatan
tatap muka, kegiatan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak terstruktur
c. Proses Pembelajaran dilengkapi
dengan jurnal mengajar guru
d. Kegiatan proses belajar setiap
kelas, telah memenuhi stndar
minimal (20 siswa per kelas)
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
1. ...................................... (..............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 2. ..................................... (...............................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40 3. ..................................... (................................)
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
7
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811


KREITERIAN PENILAIAN : STANDAR PENILAIAN
TOTAL SKOR :
NO. ASPEK NO INDIKATOR & SUB YA TDK SKOR

. INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Perangkat a. Ada buku penilaian setiap guru
Penilaian mata pelajaran
b. Ada instrumen pelaksanaan
remedial, UTS, dan Ulangan
Semester
4. Ada pedoman penentuan KKM
setiap Mata Pelajaran
2. Pelaksanaan a. Ada jadwal pelaksanaan penilaian
Penilaian yang dilakukan sepanjang semester
b. Teknik penilaian sesuai dengan
kompetensi dasar yang harus
dikuasai siswa (kisi-kisi soal)
3. Hasil a. Ada Leager Penilaian Hassil
Penilaian pelaksanaan penilaian (Remedial,
UTS, dan US
b. Daftar Hadir siswa remedial, UTS,
dan US
JUMLAH
TOTAL
NILAI
KRITERIA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
1 ...................................... (..............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 2 ..................................... (...............................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40 3 ..................................... (................................)
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
8
SURAT PERNYATAAN YAYASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. N a m a : Berta Roida, SH
b. Jabatan : Ketua Yayasan
Untuk dan atas nama yayasan Intraca Putera Tarakan di Kota Tarakan, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami sanggup menyediakan dana pendamping selama Lima Tahun berturut-turut
dengan perincian:
1. Tahun 2011 sebesar : Rp. ............................................

2. Tahun 2012 sebesar : Rp. ............................................
3. Tahun 2013 sebesar : Rp. ............................................
4. Tahun 2014 sebesar : Rp. ............................................
Yang akan kami persiapkan untuk penyelenggaraan pendidikan di Sekolah...............................
........................................................................................................................................................
Demikian Surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.
Tarakan, ..................................2017
Yang Menyatakan
Ketua Yayasan,
(Berta Roida, SH)

SARAN DAN MASUKAN, TIM VERIFIKASI KELAYAKAN
PENDIRIAN SEKOLAH BARU 9
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA TARAKAN
VISITOR 1 VISITOR 2 VISITOR 3
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

SARAN FINAL KEPALA DINAS
TANDA TANGAN
Tarakan, .............................2017
Kepala Dinas,
Drs. H. M. ILHAM NOR

NIP. 195901031987031007
PEMERINTAH KOTA TARAKAN 10
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811
REKAPITULASI HASIL STUDI KELAYAKAN

UNIT SEKOLAH BARU

KREITERIAN PENILAIAN : STANDAR PENILAIAN
TOTAL SKOR :
TOLAK UKUR PEMBO SKOR ASESOR KRITE KETERANG

NO. NILAI
YANG DIPERIKSA BOTAN I II III RIA AN
1. Kelengkapan Umum
Sarana Prasarana
2.
Penunjang KBM
3. Ruang Kantor
4. Ruang Penunjang
5 Standar Isi dan SKL
6 Standar Proses
7 Standar Penilaian
TOTAL
RATA_RATA
Tarakan,.........................2017
Jumlah−Skor
1. ...................................... (..............................)
2. ..................................... (...............................)
Keterangan Skor
Kriteria Skor 3. ..................................... (................................)
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Telepon 0551-32867, Fax. 0551-23811
BERITA ACARA
VERIFIKASI SEKOLAH ............................................
NO.
Pada hari....tanggal......bulan.....tahun.............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini untuk

dan atas nama Tim Verifikasi Izin Pendirian/ Operasional Sekolah.......................................................
yang berdasarkan surat tugas:...........................................................telah melaksanakan verifikasi pada;
Nama Sekolah : SD Yaditra Intraca

Nama Yayasan : Yayasan Intraca Putera Tarakan
Alamat : Jl. Albatros No. 76 Juata Permai
Dengan hasil verifikasi sebagai beriukut:
NO. TOLA UKUR YANG DIPERIKSA YA TDK SKOR

1 2 3 4 5
1. 1. Seleksi Berkas - - - - - - -
a. Prooposal
b. RIPS
c. Kelengkapan dokumen kurikulum
d. DUK tenaga pendidik
e. DUK tenaga kependidikan
f. Inventarisasi sarana prasarana sekolah
g. Dokumen izin yayasan
h. Dokumen sertifikat tanah
i. Dokumen MoU Sekolah (pihak yg pola kerjasama)
j. Referensi Bank (bukti tersedianya sumber dana)
k. Akta Notaris Pendidikan Badan Penyelenggara
Sekolah dan Buku Register dari Menteri
Kehakiman
l. Dokumen Kontrak kerja pihak yayasan dengan
tenaga pendidik dsn tenaga kependidikan
2. 2. Verifikasi Lapangan Ruang Belajar - - - - - - -
3. a. Ruang Teori
b. Ruang Perpustakaan
c. Ruang Laboratorium
d. Ruang Multimedia/// Lab. Komputer
4. 3. Ruang Kantor
a. Ruang Kepalasa Sekolah
b. Ruang Guru
c. Ruang Tata Usaha
5. 4. Ruang Penunjang
6. a. KM/ WC guru
b. KM/WC Siswa
c. Ruang OSIS
d. Ruang BK
e. Langan Upacara
Demikian berita acara verifikasi Izin Pendirian/ Operasional Sekolah....................................................
ini dilaksanakan agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
TIM VERIFIKASI SEKOLAH.............................................

1. ................................................... (........................................................)
2. ................................................... (........................................................)
3. ................................................... (........................................................)
4. ................................................... (........................................................)
5. .................................................. (........................................................)
6. Dst.
Keterangan Skor
Kriteria Skor
Sangat Kurang 0-20
Kurang 21-40
Cukup 41-60
Baik 61-80
Sangat Baik 81-100
Rekomendasi Tim verifikasi Sekolah:

....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

HFCJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HFCJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN

IZIN PENDIRIAN ATAU OPERASIONAL SEKOLAH

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

NO. INDIKATOR & SUB INDIKATOR YA TDK SKOR

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI

NO. INDIKATOR & SUB INDIKATOR YA TDK SKOR

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI

NO. ASPEK NO INDIKATOR & SUB YA TDK SKOR

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH BARU

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI

NO. ASPEK NO INDIKATOR & SUB YA TDK SKOR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Tahun 2011 sebesar : Rp. ............................................

Yang akan kami persiapkan untuk penyelenggaraan pendidikan di Sekolah...............................

Demikian Surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.

(Berta Roida, SH)

VISITOR 1 VISITOR 2 VISITOR 3

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Drs. H. M. ILHAM NOR

REKAPITULASI HASIL STUDI KELAYAKAN

ALAMAT : JL. CENDRAWASIH NO. 05 JUATA PERMAI

TOLAK UKUR PEMBO SKOR ASESOR KRITE KETERANG

5 Standar Isi dan SKL

Pada hari....tanggal......bulan.....tahun.............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini untuk

Nama Sekolah : SD Yaditra Intraca

NO. TOLA UKUR YANG DIPERIKSA YA TDK SKOR

TIM VERIFIKASI SEKOLAH.............................................

Rekomendasi Tim verifikasi Sekolah:

Anda mungkin juga menyukai