Lampiran 16

BERITA ACARA PENILAIAN

CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
Tahun .............

Pada hari ini tanggal ............. bulan .................... tahun ........., telah dilakukan kegiatan
kunjungan lapangan terhadap data dan informasasi /dokumen penilaian Calon Sekolah
Adiwiyata Mandiri di
Nama Sekolah : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Alamat Instansi : ......................................................................

Beserta

Tim Penilai NIP Instansi

1.

2.

Kegiatan kunjungan lapangan dilakukan sebagai bahan pertimbangan penetapan

sekolah Adiwiyata Nasional tahun ............. Hasil verifikasi dan klarifikasi ini merupakan
lampiran yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Pelaksanaan verifikasi dan klarifikasi terhadap fakta-fakta lapangan diketahui dan

dibenarkan oleh pihak sekolah.

Nama : ...............................................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................................

1|Page
Berita Acara kunjungan lapangan terhadap Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri Tahun
............. ini dibuat bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini.

PIHAK PENILAI PIHAK PIHAK SEKOLAH

PROPINSI/KABUPATEN/KOTA
1. Nama 1. Nama 1. Nama

(......................................................) (......................................................) (......................................................)

2. Nama 2. Nama 2. Nama

(......................................................) (......................................................) (......................................................)

3. Nama 3. Nama 3. Nama

(......................................................) (......................................................) (......................................................)

2|Page