BERITA ACARA PENILAIAN

KONDISI TERAKHIR CALON SEKOLAH ADIWIYATA …………… 20…. OLEH TIM

PENILAI ADIWIYATA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SUMATERA UTARA
No:………...................................

Pada hari ini, tanggal..............bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, telah dilakukan
penilaian kondisi terakhir terhadap data dan informasi/dokumen penilaian Calon Sekolah
Adiwiyata Nasional 2017 di sekolah ................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Beserta:

Tim Penilai Adiwiyata Provinsi NIP Instansi

1.

2.

3.

Penilaian kondisi akhir ini dilakukan sebagai bahan pertimbangan pengusulan Calon Sekolah
Adiwiyata Nasional Tahun 2017. Hasil penilaian merupakan lampiran yang tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.

Pelaksanaan penilaian kondisi terakhir ini dan temuan fakta-fakta lapangan diketahui dan
diberikan oleh pihak sekolah.
Nama :
Jabatan :

Berita Acara Penilaian Kondisi Terakhir Pengusulan Calon Sekolah Adiwiyata Nasional 2017 ini
dibuat bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini.

PIHAK VERIFIKATOR PIHAK KABUPATEN/KOTA PIHAK SEKOLAH

1. Nama 1. Nama 1. Nama

2. Nama 2. Nama 2. Nama

3. Nama 3. Nama 3. Nama